中医临床病例范文怎样书写中医内科住院病历.docVIP

中医临床病例范文怎样书写中医内科住院病历 中医病历,是进行中医临床、教学、科研和卫生保健等项工作不可缺少的科学资料。历代医家均很重视病历的书写,早在西汉时期就已有“诊籍”记载。继后,又出现了许多名医医案,极大地丰富了祖国医学宝库的内容。但是,由于缺乏统一的病历格式,故使不少先贤的宝贵经验未能完整地继承下来。为此,全国中医内科病历建设学术讨论会于八二年四月在南京召开。会议拟定并通过了《中医内科住院病历书写格式》。笔者拟从两方面谈谈中医内科住院病历的书写要求及内容。 一、中医病历书写的一般要求 (一)真实、确切:书写病历必须根据病J清如实地加以记录,用辞要准确,尽量采用中医术语。 (二)完善、整洁:病历中应填写的项目,均应有目的、有重点、层次分明地加以诃述,避免寥寥数语、简.单疏漏的写法。要求用厂钢笔或毛笔书写,字迹工整,严禁涂改。 (三)理、法、方、药丝丝入扣:用四诊的理论收集临床资料,用脏腑、八纲、六经等辨证纲领对有关的临床资料加以分析、综合,指出病机之所在,然后辨证立法、造方用药。务必使理、法、方、药一线贯通。 二、中医病历的具体内容及要求 完整的中医病历应包括十项内容。 中医药临床工作报告 根据广饶县卫计局《广饶县综合医院和妇幼保健机构中医药工作专项推进行动实施方案》(广卫计字〔xx〕60号)要求，结合我院实际，认真做好中医药工作专项推进。现将工作开展情况汇报如下： 一、成立中医药工作领导小组 医院成立了以分管院长为组长的中医药工作领导小组，制定我院中医院专项工作计划，将中医药工作纳入xx年重要工作议程，研究解决我院中医药工作的实际问题，研究制定中医药参与全院会诊、病例讨论、卫生应急等医院管理制度，为拓展中医药服务领域提供制度保障。 二、加强中医药服务管理 (一)制定中医医疗质量控制措施与方法，严格执行中医医疗质量管理制度和中医药技术标准规范，建立中医医疗质量考核制度，并与绩效挂钩。 (二)医院职能科室及药剂科加强中药质量的控制与监测，规范中成药、中药饮片的质量管理，严格采购、验收、储存、调剂、煎煮等环节的质量控制。建立中药临床使用不良反应监测、报告制度。 三、加强中医药队伍建设，提高人才素质 1.制定中医药人才配置、梯队建设方案及人才培养计划。在职称晋升、进修学习和学术交流等方面，做到中医药人员与西医药人员同等待遇。 2.开展中医药专业技术人员继续教育，强化中医药基本功、提升中医药临床技能，加强对西医及现代科学技术的学习（文案中国 ），不断提高业务素质，积极开展中西医交流与协作。 3.医院积极派出各科临床医师积极参加省、市举办的各种中医药培训班及学术活动。组织开展西医人员和中医临床科室护理人员中医药知识与技能培训工作，指导非中医人员合理应用中成药，积极推广应用中医适宜技术。 四、加强中西医临床协作 1.中医科与其他临床科室之间建立协作机制，将中医药服务拓展到医院各临床科室。中西医共同参与病例讨论、中西医共同参与卫生应急、中西医相互学习交流等制度;针对中医药治疗有优势的病种或优势环节，明确中医药参与治疗的方案。开展临床协作，整合中西医各自优势形成中西医结合诊疗方案，解决治疗难点，提高临床疗效。 2.针对临床上单纯的中医或西医治疗效果都不明显的疑难病、急危重症等疾病，中医科与其他临床科室之间进行联合攻关（文案中国 ___），开展中西医结合防治方法和技术的研究以及中药的研发等。 五、加强中医药科学研究 结合临床需求，积极开展多学科参与的中西医结合科学研究，积极投入研究经费，以保证开展中医药服务所需设施、设备和人才培养等方面的投入，改善中医药服务条件，保证中医药科室与其他科室同步发展。 六、加强中医药文化建设 积极开展中医药文化建设和宣传普及工作，将中医药文化融入到中医药科室各项规章制度和工作规范之中，在中医药服务的环境、流程、方式等方面体现中医药文化特色。 我院在开展中医药服务中严格遵守国家法律、法规、规章，按照注册登记的中医诊疗科目执业;执行中医药行业标准规范，建立健全各项规章制度，实施全面质量管理，确保医疗安全。（文案中国 ） 个案格式很简单，就要求病史资料，讨论及 ___（有就写，没有就不写），以下有一篇个案仅供参考： 真菌性蝶窦炎1例报告 近年来，由于鼻窦内