健康档案表格实用模板.docx

精品文档 姓名： 编号： 个人一般情况 姓名 性别 1 男 2 女 出生日期 身份证号 工作单位 家庭电话 联系人姓名 联系人电话 常住类型 1 户籍 2 非户籍 民族 1 汉族 2 少数民族 ____ 血型 1 A 型 2 B 型 3 O 型 4 AB 型 /RH 阴性： 1 否 2 是 文化程度 1 文盲及半文盲 2 小学 3 初中 4 高中 5 中专 6 大专及以上 1 工人2 离退休者 3 专业技术人员 4 行政管理者 5 办事人员 职业 军人 7 企业家 8 商业服务业员工 9 学生 10其他 ____ 6 婚姻状况 1 已婚 2 未婚 3 离婚 4 丧偶 5 分居 医疗费用支付 1 全公费 2 部分公费 3 城镇职工医疗保险 4 城镇居民医疗保险 5 商业医疗保险 方式 6 新型农村合作医疗 7 贫困救助 8 全自费9 其他 ___ 药物过敏史 1 无 有： 2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其他 ____ 1 高血压 2 糖尿病 3 痛风 4 肝炎 5 其他 _____ 既 疾病 确诊时间 年 月 确证时间 年 月 确诊时间 年 月 确诊时间 年 月 确证时间 年 月 确诊时间 年 月 往 史 手术 1 无 2 有：名称 1________时间 ________/ 名称 2________时间 ________ 外伤 1 无 2 有：名称 1________时间 ________/ 名称 2________时间 ________ 输血 1 无 2 有：原因 1________时间 ________/ 原因 2________时间 ________ 遗传病史 1 无 2 有：疾病名称 ____________ 1 无残疾 2 听力残 3 言语残 4 肢体残 5 智力残 6 眼残 7精神残 有无残疾 残疾证号 ____________ 姓名： 编号 健康管理年检表（ 年度） 健康检查表 年检日期 检查人 . 精品文档 内容 检 查 项 目 1 头痛 2 头晕 3 心悸 4 胸闷 5 胸痛 6 慢性咳嗽 7 咳嗽 8 呼吸困难 9 多饮 10 多尿 症 11 体重下降 12 乏力 13 关节肿痛 14 视力模糊 15 手脚麻木 16 消瘦 17 尿痛 18 便秘 19 腹泻 20 状 恶心呕吐 21 眼花 22 耳鸣 23 其他 体 温 ℃ 脉 搏 次 / 分 呼 吸 次 / 分 血 压 左侧 / mmHg 右侧 / mmHg 一 身 高 厘米 体 重 般 腰 围 厘米 状 况 视 力 左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ） 听 力 1 听见 2 听不清或无法听见（耳鼻喉专科就诊） 1 可顺利完成 运动功能 2 无法独立完成其中任何一个动作（上医院就诊） 脏 皮肤、巩膜 1 正常 2 黄染 3 苍白 器 功 能 淋巴结 1 未触及 2 锁骨上 3 腋窝 4 其他 姓名： 编号： 生活方式及疾病用药情况表 年检日期 责任人 内容 检查项目 . 体育锻炼 饮食习惯 吸烟史 生活行 为习惯 饮酒史 生活方式  精品文档 锻炼频率 1 每天 2 每周一次以上 3 偶尔 4 不锻炼 每次锻炼时间 分钟 坚持锻炼时间 年 锻炼方式 1 荤素均匀 2 荤食为 3 素食为 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖 是否吸烟 1 从不吸烟 2 过去吸烟，已戒烟 3 吸烟 开始吸烟时间 ____ 岁 戒烟时间 ____ 岁 吸烟量 平均每天吸烟 ____ 支 饮酒频率 1 从不 2 偶尔 3 经常 4 每天 是否戒酒 1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒时间 ____ 岁 开始饮酒时间 ____ 岁 是否醉酒 1 否 2 是 饮酒量 平均每次饮酒 ____ 两 主要饮酒品种 1 白酒 2 啤酒 3 红酒 4 黄酒 心理状况 1 紧张 2 抑郁 3 焦虑 4 其他 ____ 家中煤火取暖 1 否 2 是已有 ____年 居住环境 家庭成员吸烟 1 否 2 是 长期居住地 1 城市 2 农村 姓名： 编号 现有疾病管理效果及下次年检目标 年检日期 责任人 内容 检 查 项 目 现有疾病管理 高血压 □ 1 控制满意 2 控制不满意 3 药物副作用 4 并存临床症状 糖尿病 □ 1 控制满意 2 控制不满意 3 药物副作用 4 并存临床症状 效果 . 精品文档 COPD □ 1 控制满意 2 控制不满意 3 药物副作用 4 并存临床症状 脑卒中 □ 1 控制满意 2 控制不满意 3 药物副作用 4 并存临床症状 运动 吸烟 饮酒 不良生活方式 摄盐 改善情况 饮食 心理状态 其他 高血压 血压： / mmoHg