2020年新版口腔科治疗项目知情同意书.docxVIP

拔牙知情同意书 姓名 性别 年龄 诊断 病历号 在拔牙过程中，医生需要综合分析患者的身体状况，以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。如 有以下情况请主动告知医生；若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责。 药物及麻醉过敏史、手术史? 血液病（血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等）? 全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等 ? 口腔恶性肿瘤及放疗史? 处于月经期或妊娠期哺乳期 在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因病员个体差异，局部解剖结构异常变化等原因， 有可能出现麻醉并发症、晕厥、牙根折断、软组织损伤、邻牙或对颌牙损伤、牙槽骨及下颌骨骨 折、颞下颌关节脱位、上颌窦穿孔、下颌管损伤、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下气 肿等并发症，如出现拔牙并发症患者应积极主动配合医生进行治疗。 拔牙注意事项 紧咬棉球1小时后，轻轻吐出 二十四小时内不能刷牙漱口，不食过热食物，不用舌吮拔牙创面，避免剧烈运动? 二十四小时内吐出唾液带血丝为正常状况，如为血块应立即到医院复诊? 拔牙后出现感染、疼痛可口服抗生素及止痛药 （如症状无法缓解需及时到医院复诊） —般拔牙后1-3月需镶假牙（阻生牙除外）? ? ?上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出 现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。 患者签字： 医生签字： 受委托人/法定监护人签字： 与患者关系： 年 月 日 根管治疗知情同意书 姓名 性别 年龄 诊断 病历号 牙髓治疗应用于牙髓炎或已坏死导致根尖周病变的牙齿，目前国际上普遍采用的治疗方法 TOC \o 1-5 \h \z 是根管治疗，其过程较为复杂，费用较高。 ? 根管治疗是一种较为复杂的牙髓治疗方法，需要经过根管预备、封药、充填和拍摄多张 X 线片（一般两到三张）才能完成整个疗程。 ? 由于牙埋在颌骨中，术前医生只能根据 X线片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解，遇 复杂根管，如弯曲、细窄、钙化阻塞或其他特殊情况，偶尔可能发生器械折断在根管内的情况， 对于取不出的器械而无症状的患牙，不要求强行取出器械，其可以作为根管充填材料的一部分留 在根管中，不会对机体有危害。 根管预备或根管充填后一周内可能会出现疼痛反应，多数是正常反应。如果疼痛严重、伴 有局部肿胀和全身反应，应及时复诊，进一步治疗。 风险并遵医医医医在配程分生完成释实践的对完全意支成所需意承担治疗可能出现效果不 医生签字:患者签字: 医生签字: ［受委托人/法定监护人签字： 与患者关系： 年 月 日 冠桥修复知情冋意书 姓名 性别 年龄 诊断 病历号 冠桥修复是保护缺损较大的牙齿的一种修复方法，固定桥是修复少数牙缺失的一 种方法。？ 冠桥修复需磨除牙体组织，必要时需先失活牙髓。活髓牙直接进行修复可能会 影响牙髓活力（牙髓充血或牙髓炎），在术后岀现一过性的冷热敏感属正常情况；如 岀现持续性疼痛或自发痛夜间痛等症状， 则需对患牙进行根管治疗，费用由患者自付。？ 冠桥的修复效果与患者口腔条件有关，如牙冠较短、牙根较短或较细、牙齿松 动等都会影响修复效果。？ 冠桥修复的材料有金属、金属烤瓷、和全瓷等。金属冠桥强度最高，可以承受 较高的咀嚼力，牙齿磨除量相对较少，但颜色与天然牙不协调，部分病人可能存在对 某些金属成份过敏等问题。金属烤瓷冠桥的颜色接近真牙，但仍稍有差异，某些金属 材料会导致龈缘变色；瓷的脆性较高，承受过大咬合力易发生崩瓷现象，需避免咀嚼 硬物。全瓷冠桥的颜色更接近天然牙， 不同材料其强度不同，需磨除较多的牙体组织， TOC \o 1-5 \h \z 易影响牙髓活力，修复后一定时间内易产生敏感症状。 ？ 冠桥修复后其体积略厚于原来的真牙并可能稍突于邻牙，戴用初期略有不适。 ？ 戴用冠桥后需认真维持口腔卫生，桥体及连接体的龈端可能需使用牙线或特殊 的牙刷，否则可能发生冠桥周围组织炎症。 ？ 固定桥虽能较好地恢复缺失牙的咀嚼功能，但如负荷过重会造成基牙松动并最 终导致拔除，故不应咀嚼硬物。 ？ 各类修复体因金属材料不同而价格不同；对于贵金属修复体（黄金合金、钯金 合金），当贵金价格根据市场价波动时，临床收费相应作岀调整，每单位修复体包含 贵金属含量为 ，若超重则按 元/克加收。 ? ? ?上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风 险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。 患者签字： 医生签字： 受委托人/法定监护人签字： 与患者关系： 年 月 日 桩核修复知情同意书 姓名 性别 年龄 诊断 病历号 当牙齿牙冠大面积缺损时， 为了防止牙齿劈裂和增加修复体的固位， 需 要先在根管内制作桩核，然后再在其上进行牙冠修复。 ？ 需桩核修复的牙齿必需先进行完善的根