甲型肝炎病例个案调查表.pdfVIP

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2020-10-03 发布于天津
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甲型肝炎病例个案调查表.pdf

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甲型肝炎流行病学调查表病例编号 □□□□□□□□□□□ 1.一般情况 1.1 姓名： ______________ 1.2 身份证号码： □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 1.3 出生日期： _______ 年_______月________ 日 □□□□□□□□ （如出生日期不详，实足年龄 ____ 岁______月_____天 □□□□□□ 1.4 性别：（1）男（2 ）女； 1..5 职业： □□ （1）幼托儿童（2 ）散居儿童（3）学生（4 ）教师（5 ）医务人员（6）餐饮业（7）商业服务（8 ）工人（9）民工（10）农民（11）牧民（12）渔（船）民（13）干部职员（14）保育保姆（15）离退人员（16）家务待业（17）其他 ____ 1.6 文化程度（1）学龄前儿童（2 ）小学（3）初中（4 ）高中或中专（5 ）大学及以上（6 ）文盲（7）不详 1.7 现居住地或工作学习单位： ________镇（街道） _______村（社区） ________________ 联系电话 ____________ 1.8 家长或监护人姓名： _____________ 1.9 病人属于（1）本县区（2 ）本市其他县区（3）本省其他地市（4 ）外省（5）港澳台（6）外籍 1.10 病例分类（1）疑似病例（2 ）临床诊断病例（3）实验室确诊病例 □ 1.11 发病日期： _________年______月_____ 日 □□□□□□□□ 1.12 初诊日期： _________年______月_____ 日 □□□□□□□□ 1.13 初诊单位： _________________________ 1.14 初诊病名： _________________ 1.15 确诊日期： _________年______ 月_____ 日 □□□□□□□□ 1.16 确诊单位： _______________________ 1.17 入院日期： _________年______月_____ 日 □□□□□□□□ 1.18 住院单位： _______________________ 1.19 出院日期： _________年______月_____ 日 □□□□□□□□ 1.20 甲肝疫苗接种史：（1 ）有（2 ）无（3 ）不详 □ 1.21 甲肝疫苗接种时间：第 1 针______ 年______ 月 □□□□□□ 第 2 针______ 年______ 月 □□□□□□ 2. 主要临床表现 2.1 食欲减退（1 ）有（2 ）无 □ 2.2 恶心（1）有（2 ）无 □ 2.3 厌油腹胀（1 ）有（2 ）无 □ 2.4 溏便（1）有（2 ）无 □ 2.5 乏力（1 ）有（2 ）无 □ 2.6 茶尿（1）有（2 ）无