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骨与关节结核 南京医科大学第一附属医院 骨科 概论 与生活贫困有关 ，近年来由于耐药菌株的出现发病率有所提高。 骨与关节结核在儿童与青少年发病率最高。发生在脊柱的约占50%，负重关节如髋关节、膝关节、踝关节等也较多。 病因 骨与关节结核是常见病，多继发于肺或肠结核。结核杆菌由原发病灶经血液侵入关节或骨骼，机体抵抗力降低时，可繁殖形成病灶。 病理与分类 单纯性骨结核:松质骨、皮质骨、干骺端 单纯性滑膜结核 全关节结核。 全关节结核的演变 病变仅局限于骨组织或滑膜组织时，关节软骨尚无损害，如能在此阶段治愈，关节多能保存。单纯性（骨或滑膜）结核进一步发展，均要破坏关节软骨，而使关节的三个组成部分（骨、滑膜、软骨）同时受累，即为全关节结核。 临床表现 结核中毒症状，为慢性发病过程，为低热、盗汗、消瘦、贫血等症状。 也有起病急骤、高热、毒血症状者，多见于儿童 混合感染 局部表现 症状：疼痛，活动后加重，夜啼 体征： 肿胀、积液、压痛 寒性脓肿：咽后壁脓肿、腰大肌脓肿、椎旁脓肿 窦道与瘘管 截瘫 病理性骨折或脱位 后遗症 关节腔纤维性粘连与强直 孪缩畸形：屈曲孪缩、脊柱后凸 儿童肢体不等长 实验室检查 血常规：RBC↓ ESR↑ 结核杆菌培养（+） 结核菌素试验、PPD 影像学检查 X线： 中心型骨松质：骨小梁模糊，磨砂玻璃样、死骨、空洞 边缘型松质骨：骨破坏，软组织肿胀 皮质骨：骨膜增生，梭形肿大，骨密度减低 滑膜结核：关节肿胀、骨质疏松，难以鉴别 全关节结核：关节面破坏，间隙变窄，关节半脱位、脱位，病理性骨折 CT MRI~~有早期诊断价值 治疗 一、全身治疗 1.卧床休息 2.支持治疗：增加营养，输血 3.抗结核药物：异烟肼、利福平、乙胺丁醇 治愈标准 （1）全身情况良好，体温正常 （2）局部无明显症状：无脓肿或窦道 （3）X线示脓肿消失、钙化、无死骨，骨修复融合。 （4）测3次血沉均正常 （5）起床活动一年，仍保持前4项 二、局部治疗 1.制动：石膏1~3月、牵引 2.穿刺抽液：潜行穿刺 3.局部注射：异烟肼、链霉素，1-2次/周，3月1疗程 手术治疗 切开排脓，一般不采用 病灶清除术：此手术直接进入病灶，完全或近乎完全将病变去除干净。可达到缩短疗程，提高治愈率的目的。术前应用抗结核药物2~4周 2.关节融合术 晚期全关节结核因关节严重广泛破坏已不能恢复活动功能，用手术方法清除病灶后固定于功能位，有内固定作用，病变得到治愈，关节不痛。 3.其他：截骨术纠正畸形、关节成形、截肢 脊柱结核 脊椎结核约占骨关节结核总数的一半 以儿童和青少年发生为最多。常合并截瘫 所有脊椎均可受累，以腰椎为多见，胸椎次之，胸腰段第3，颈椎较少，骶尾椎罕见。 病理 （一）中心型　多见于儿童，一般只侵犯一个椎体。 （二）边缘型　发生在较大儿童或成人，起于椎体上缘或下缘，病变常迅速破坏椎间盘，使椎间隙狭窄或消失，上下椎体相连。 寒性脓肿 颈椎结核脓肿可出现咽后壁脓肿，可引起吞咽或呼吸困难；流注到锁骨上窝 胸椎脊椎常形成椎前和椎旁脓肿，也可出现在后纵隔区或沿肋间向胸壁发展；向椎管发展可引起截瘫。 胸腰段椎旁脓肿和腰大肌脓肿 腰椎结核脓肿常至盆腔，形成腰大肌脓肿，可流注到腹股沟、小转子、掴窝 骶椎引起骶前脓肿 临床表现 1.结核全身症状 2.局部症状：疼痛及放散痛，休息后可减轻或暂时消失；承重、行走和脊柱活动时疼痛加剧。 3.体征：肌肉痉挛及运动障碍　儿童因熟睡后肌肉松弛，腰部稍动即引起疼痛，出现“夜啼”。颈椎结核患者常用两手托住头部。腰椎结核患者腰部僵直如板，拾物时不敢弯腰而屈髋、膝（拾物试验阳性），以防腰背活动疼痛。 临床表现 棘突或椎旁压痛，后突畸形 寒性脓肿，脓肿突破发生合并感染和窦道。 截瘫 影像学检查 X线检查：中央型见椎体中央骨质破坏，边缘型可显示椎间隙变窄或消失，椎体塌陷、空洞、死骨和寒性脓肿阴影等征象。 CT可清晰显示死骨、空洞、寒性脓肿 MRI有早期诊断价值，脊髓病变 中央型： 儿童以胸椎多 见，压缩畸形 治 疗 （一）非手术疗法 ???1.全身治疗：纠正贫血，增加营养，卧床休息 2.石膏固定 3.结核药应用：使用2年 （二）手术冶疗 ???病灶内有较大死骨、脓肿；有经久不愈的窦道；合并截瘫的手术治疗 。 髋关节结核 髋关节结核约占骨关节结核的20-30%，多发生于儿童。 病理： 早期多为单纯滑膜结核或单纯骨结核 骨质破坏→死骨、空洞→寒性脓肿→全关节结核 临床表现及诊断 ?全身症状： 低热、疲乏、盗汗、食欲不振、消瘦、贫血 局部症状： 疼痛　早期症状为髋部和膝部疼痛（沿闭孔神经向膝部放散），检查时病变的髋关节有活动受限和疼痛，疼痛随病变