高血压危象急性左心衰竭.pdfVIP

2013-12-07 09:04 首次病程记录 患者：陈朝星，男，41岁，因“突发呼吸困难40分钟”收住入院。 病例特点: 1、中年男性，起病急，病程短； 2、患者于 40 分钟前睡眠时突然发作呼吸困难，程度剧烈，不能平卧，伴 大汗淋漓，并伴有咳嗽，咳粉红色泡沫痰，自服“速效救心丸”症状无缓解， 就近社区医生查血压 190／120 mmHg，给予硝酸甘油静脉滴注，并经急 诊入我院。 3、既往史有高血压 10 余年史，平时服用“吲达帕胺、卡托普利”治疗， 血压控制于 150／90 mmHg 左右，入院前 3 日曾停用降压药。吸烟史 30 年，每日 20 支，不饮酒。家族中母亲患有高血压病，死于脑出血。无冠心 病病史。 4、体格检查：体温36.6℃，脉搏 120 次／分，呼吸 25 次／分，血压 180 ／120 mmHg，喘憋貌，端坐呼吸，口唇发绀，听诊双肺呼吸音粗，满布大 水泡音，心界向左下扩大，心率 120 次／分，律齐，心音可，未闻及杂音； 腹 ，肝脾肋缘下未触及，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引 出。 5．辅助检查 （1）实验室检查 ：血常规示 WBC 10 。6×109／L，RBC 5。60×10“／I。， NE87 。1％，LY 15。9％，Hb 125 g／[。，pI』T 183×10’／羔 J。彤 l 钙蛋白 TO．3 ng／ml ，血糖 5，3 mmol／I。。总胆固醇 4．8 mmoL／L，三酰甘油 1。76 ram／IJ，高密度脂蛋白 O。99 rmnol／L，低密度脂蛋白 3．1 retool／L。 （2）心电图：窦性心律，脉搏 120 次/分，未见 ST-T 异常。 初步诊断: 高血压危象 急性左心衰竭 诊断依据: 高血压危象 急性左心衰竭：根据本病历特点： (1)感因素：男性，有高血压史 10 余年； (2)突发呼吸困难，程度剧烈，不能平卧； (3)心动过速，双肺满布大水泡音； (4)4 日来停用降压药，入院血压 180／120 mmHg ；故该患者诊断考 虑为高血压危象 急性左心衰竭。 鉴别诊断: 1．支气管哮喘：支气管哮喘患者也表现为呼吸困难，但典型的表现是 发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难。有反复发作喘息、气急、胸闷或咳 嗽的病史，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸 道感染、运动等有关。BNP 一般不超过 100pg／ml ，应用激素有效。与本 病例特点不符，故可除外。 2．急性肺动脉栓塞：急性肺动脉栓塞所发生的呼吸困难与急性左心 衰竭相似。但急性肺动脉栓塞常发生于产后或手术状态、心力衰竭、外 周水肿或深部静脉血栓形成；双肺大水泡音体征少见。有20％一25％的患 者心 电图示I导联s波加深，Ⅲ导联Q波显著，右胸导联T波倒置等改变。与 本病例不符，可除外。 诊疗计划： 1．内科护理常规，二级护理，低盐饮食； 2．进一步完善有关检查：心电图，胸部 DR，心脏彩超，血、尿常规，血酯 血糖、肝肾功、肌钙蛋白、凝血象等。 3．治疗计划： （1）诱因及基本病因治疗 （2）急性左心衰竭治疗 1）患者取坐位，两下肢下垂。 2）吸氧：高流量鼻管给氧，可用50%酒精置于氧气的滤瓶中。 3）吗啡：5～10mg静脉缓注，必要时每15分钟重复2～3次。也可使用 度冷丁。 4）快速利尿：速尿20～40mg静注，4小时后可重复一次。 5）洋地黄类药物：西地兰0.4mg稀释后缓慢静注，2小时后可酌情再给 0.2～0.4mg。 6）血管扩张剂：可选择下列一种药物。 ①硝普钠 25 ～50mg加入5～10%葡萄糖液250ml 中，从每分钟6～8 滴开始缓慢静脉滴注，根据血压调整用量，维持收缩压在100mmHg ；对 原有高血压者降压幅度不超过80mmHg为度。该药用药时间不宜连续超 过24小时。 ②硝酸甘油15～20mg加入5～10%葡萄糖液250ml 中，从每分钟10滴 开始静脉滴注，逐渐增加用量，以血压达到上述水平为度。 ③酚妥拉明20～40mg加入5～10%葡萄糖液250ml 中，从每分钟8～ 10滴开始静脉滴注，同上根据血压调整用量。 （7）氨茶碱：0.25g，稀释后缓慢静注。