高血压慢病管理实施方案.docxVIP

高血压慢病管理实施方法 一、筛选患者 （一）纳入标准： 按《中国高血压防治指南 2015 修订版》确诊患者。 年龄≧ 18 岁且≦ 70 岁。 有一定理解能力，能够正确完成相关问卷调查者。 ④ 自愿参加本研究并签署知情同意书者。 ⑤ 扬州周边且 3 年内不会迁居别处者。 （二）排除标准 合并心脑肾等靶器官病变者。 精神障碍者。 ③ 聋哑及听力下降等沟通障碍者。 二、体检、建档 详见附表。 三、全面评估确定风险级别及存在危险因素 风险级别按低危、中危、高危划分。 危险因素按首忧次忧循序排列，并区别高可变行为与低可变行为。 四、制定个性化管理策略 （一）行为管理（教育、激励、训练、营销） 进行集中讲座 目标层次：知晓信息 →信念认同 →态度向有利于健康转变 →采纳健 康的行为及生活方式。 注意：结尾要进行总结，强化疾病危害，帮助记忆健康行为，促进行 为改变。 对首忧高可变行为进行首先干预，促进改变，增强信心。而后进一 步改变其他危险因素。 建立微信群，前一周行为改变可以、不自然期，每日反馈饮食、运 动、吸烟、饮酒等信息； 2-3 周进入行为改变的刻意、自然期，此期 每日群里互动，以正面激励为主。 3-6 个月组织一次大型病友会，促进交流，巩固健康行为。 （二）治疗、用药管理服药依从性管理 根据病情联系就医。 （三）定期随访检测疾病相关指标 （四）管理频次 ⑴21 天行为管理频次： 第一天、前一周每天联系、 第二三周间断联系， 第 21 天上门随访 1 次。 ⑵21 天后随访频次：低危 血压未达标者 3 周 1 次。 血压达标者 3 月 1 次。 中危 血压未达标者 2 周 1 次。 血压达标者 2 月 1 次。 高危 血压未达标者 1 周 1 次。（必要时联系就医） 血压达标者 1 月 1 次。 ⑶其他指标监测：血糖、血脂、心电图等等正常者 1 年 1 次。 五、实施方案 六、随访、评价、及时调整管理方案，进入 PDCA循环，周期 3 年。