院感管理质量评价标准.pdfVIP

广西医院感染管理质量评价标准 （试行） 二〇〇九年十一月 1 广西医院感染管理质量评价标准（试行）说明 一、为规范我区各级各 医疗机构医院感染（NI ）管理工作，保证医疗质量和医疗安全，自治区卫生厅委托广西医 院感染管理质控中心在广泛征求全区医院感染管理专家意见的基础上，制定了《广西医院感染管理质量评价标准》（以 下简称《标准》）。 二、《标准》遵循卫生部颁发的《医院感染管理办法》（以下简称《管理办法》），参照了《医院感染管理办法释义》、《消 毒技术规范》、《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》、 《内镜清洗消毒技术操作规范》、《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《医务 人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则》、《血液透析器复用操作规范》、《广西壮族自治区综合医院感染性疾病 科工作规范》、《医院管理评价指南 2008 年版》、《消毒供应中心管理规范》、《消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作 规范》、《消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》、《医院感染监测规范》、《医务人员手卫生规范》、《医院隔离技 术规范》、《医院感染暴发报告及处置管理规范》等法规、规章及规范性文件，保持与上述文件有关规定相一致。 2 三、《标准》充分考虑到我区现阶段社会经济发展的实际情况，首先确保达到《医院感染管理办法》的最低要求。同 时我们也力图借《标准》促使全区各级各 医疗机构更加重视医院感染管理学科的建设、发展，使我区整体的医院感染 管理工作逐步赶上或超过全国平均水平。 四、《标准》共 14 大部分，采用量化评价，总分值 1000 分。总得分≥900 分为优秀，总得分≥600 分为合格（三级医院 必须达到 800 分才合格）。 五、本标准为试行标准，将适时修订。本《标准》由广西壮族自治区卫生厅医政处负责解释。 3 项目及基 标 考评方 扣分标准 评价细则 本要求 准分 法 一、组织管理 50 分 4 项目及基 标 考评方 扣分标准 评价细则 本要求 准分 法 1-1-1 建立预防和控制医院感染的责任制， 查看资 无责任制扣 10 分； 各级行政领导应各有分工，院长及主管副院长 料 未设立委员会扣 5 分， 在管理中应承担领导责任，医院感染管理委员 考核主 有委员会但成员结构不合理 会、医院感染管理部 门及专兼职人员、其他部门 任或副主任 扣 2 分； 1-1 医院感 也应各负其职。 委员 无会议制度扣 2 分，未 染管理组织健 2 1-1-2 实际床位≥ 100 张的医院设立医院感染 定期召开会议扣 1 分； 全并履行职责 0 管理委员会，主任委员由院长（主管院长）担任； 医院感染管理工作未纳 （40 分）