医院等级复审临床科室追踪检查方法.pdf

医院等级复审临床科室追踪检查方法 ? ? 追踪哪些病人？ ? 前五项疾病诊断病人。 ? 病情比较复杂之病人。 ? 访查当日手术或检查之病人。 ? 访查当日或隔日出院之病人。 ? 接受跨专业治疗之病人。 与感染预防控制及药物管理有关之病人（关联系统追踪评 价）。 ? 病人需门诊追踪治疗之病人。 ? ? 追踪访查什么？ ? 依照病人接受照护服务的路径追踪。 ? 观察单位间、跨部门间交接情形。 ? 确认提供哪些重要的照护或服务。 ? 评价不同服务间之整合及协调成效。 ? 确认服务过程中潜在问题。 ? ? 临床科室检查方法 检查方法（一） 1. 各参加早交班，参加 1 次教学查房过程。 - 1 - 2. 检查现有的各项记录本： 交接班记录本； 疑难病例讨论记录本； 死亡病例讨论记录本； 危急值登记本、临床路径病例记录本； 不良事件上报表； 质控小组活动记录本； 业务学习与培训记录本； 危重病例抢救登记与上报记录本等。 检查方法（二） 3. 检查科室相关管理制度、诊疗常规、技术规范、危急重病 例的急救流程、各种预案（包括消防、停电、停水、成批伤 / 病 员入院以及值班人员替代等预案） 。 4. 现场查看：急救设备及其完好情况、急救药品及其效期、 科室诊疗环境、消毒隔离制度执行情况、病区医师配制、结构和 值班安排情况、 手术分级管理和特殊诊疗授权制度落实情况、 医 师的执业资格和注册情况。 检查方法（三） 5. 现场询问： ①随机询问病人 : 对责任医师的知晓、对诊疗计划的知晓、 健康教育知识的知晓以及住院感受； ②随机询问医护人员： 质量管理基本知识和核心制度、 相关 - 2 - 法律法规和病人合法权益、 三基知识、 急救知识、 本科诊疗常规、 技术规范、临床路径、抗菌药物管理、预约诊疗、不良事件、危 及值登记与报告、传染病防控及上报程序、各级 / 职医师岗位职 责及医师对病人病情的掌握情况等。 6. 查阅运行病历 5 份→了解制度、规范落实情况。 检查方法（四） 追踪检查。 追踪检查方法 追踪检查之一：抗菌药物的合理应用 选取应用抗菌药物的病例， 询问管床医师相关知识→了解有 无培训制度及落实情况→医师有无培训→是否考核合格和授权 →有无监管记录。 追踪检查之二：手术病人安全管理 在手术室选取当日手术病例， 检查查对制度的落实， 手术风 险检查者的填写、 主刀医师和麻醉师的资格→术前小结和术前病 例讨论记录→知情同意和告知情况→手术医师对术中可能出现 的意外和并发症的了解及预案→医院有无相应的制度和培训。 追踪检查之三：危急值管理