血液净化(血透)知情同意书MAFO074.docVIP

MA-FO-02-074 回顾日期: ****医院 血液净化治疗知情同意书 姓名 年龄 性别 科室 病区 床号 病案号 临床诊断： 适应症：□慢性肾功能不全，尿毒症 □急性肾功能衰竭 □药物中毒 □心功能衰竭 □鱼胆中毒 其他 血液净化治疗前风险评估： □低度危险 □中度危险 □高度危险 □极度危险 患者本次选用的血液净化方法：□血液透析 □血液透析滤过 □腹膜透析 □其它 血液净化治疗的益处：血液净化治疗是一种肾脏功能替代治疗，其目的是 ⑴清除患者体内的外源性和/或内源性毒素 ⑵纠正水电解质平衡及酸感平衡失调，维持患者内环境稳定。对于慢性肾功能不全、尿毒症病人来说，血净化治疗不可能治愈尿毒症，而只能长期维持患者的生命，因此这种治疗必须经常定期进行。对于急性肾功能衰竭和中毒病人来说，血液净化治疗有可能治愈，不同的病人其治疗次数和效果可能也不一样。 拒绝血液净化治疗可能导致的不良后果：体内毒素不能及时排出体外，内环境不能维持平衡，若不及时进行治疗数日内将危及患者生命。 可供选择的其它治疗方法：□肾移植 □腹膜透析 □其它 治疗费用：每次治疗医院将收取合理的费用，并会注意尽量节省患者的开支，对于长期靠血液透析治疗维持生命的患者来说，其费用仍将是昂贵的。 血液净化治疗可能带给您的意外风险或并发症：血液净化治疗是临床上治疗急、慢性肾功能衰竭、药物中毒等疾病的常用方法。绝大多数情况下血液净化治疗是非常安全有效的，但医院不能100%保证您每次进行血液净化治疗都是绝对安全的。血液净化治疗时可能发生的主要情况如下： □透析器首次使用综合征 □心功能衰竭 □低血容量休克 □透析器破膜 透析器凝血 □穿刺部位血肿、感染 □内瘘堵塞、假性动脉瘤形成 □内瘘首次穿刺失败 □中央静脉导管植入失败 □透析过程中严重高血压 □透析过程中心脑血管意外、死亡 □静脉留置导管感染、败血症 □导管相关感染、腹膜炎、腹透管堵塞 □其它 患者方意见： 病人签名： 家属签名 与患者关系 日期及时间 如果由家属或其他人员签字，请说明理由： □患者书面授权□儿童患者 □昏迷患者 □镇静或麻醉状态患者 □患者与医务人员无法沟通 □精神疾病患者 □其他情况 医生签名： 日期及时间：