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精品文档 “中央广播电视大学人才培养模式改革和开放教育” 甘肃广播电视大学开放教育护理学专业（专科） 毕业作业 作 业 题 目 胆囊结石患者的护理计划 姓 名 王尕转 学 号 20087620030501 指 导 教 师 张玉花 完 成 日 期 2010 年 10 月 分 校 兰州分校 . 精品文档 二 、护理计划评分标准 学校名称 : 州分校 学号： 20087620030501 姓名：王 分 目 要 求 分 得分 病 一般 料 每缺一 扣 0.5 分 5 分 5 二、病人健康状况和 叙述完整，条理清楚 5 分 18 （一）入院原因和 用 恰当，叙述全面 5 分 分 （二） 在身体状况 内容完整，真 可行 5 分 （三）既往身体状况 能反映病人真 状况 5 分 （四）心理社会状况 三、与目前疾病密切相关的异常 目 全， 写 范 15 分 13 化 及 助 四、体格 （主要阳性体征） 内容 ， 述 范 10 分 8 五、目前主要治 及 理 恰当运用医 ， 10 分 8 六、 理 划 命名准确，排序合理 20 分 14 措施得当，叙述 范 七、 理 反映病情的 展与 10 分 9 八、出院指 内容具体，条理清楚 5 分 4 九、病 写 言 ，字迹清楚 5 分 4 目 全， 完整 分 100 83 指 理 划 体 写很好，但从写作中反映出作者 理 断的相关因素的 述老 方式尚未掌握；此外 于“有?危 ”的 理 断和潜在并 症的 理 断是没有 断依据的； 理 价 是 施 理后患者 照 理目 判我 的目 是 否 ，而非 价的内容。 以后注意。 指 教 名 : 玉花 分 : 83 日期： 2010、 11、 2 . 精品文档 科别： 外科 病室： 3 床号： 20 病案号： 100697 入院时间： 2010 年 9 月 13 日 一. 一般资料 姓名： 金建军 性别： 男 年龄： 40 岁 民族： 汉族 籍 贯：甘肃省白银市 婚姻： 已婚 职业： 工人 信仰：无 文化程度： 中专 资料来源： 靖煤一公司医 院 入院方式： 自来 可靠程度： 可靠 病例记录日期： 2010 年 9 月 13 日 入院诊断： 胆囊结石伴胆囊炎 二. 病人健康状况和问题 ( 一 ) 入院原因和经过 主诉： 间歇性右上腹疼痛不适两月。 2.现病史 ：患者于 2010 年七月始无明显诱因出现上腹部胀痛，以右上腹部明显，伴有 右肩背部闷胀不适，在我院行腹部 B 超检查提示： 胆囊结石伴胆囊炎，口服“消炎利胆片” 上述症状有所改善。 后数次在进餐后出现上腹部胀痛，症状同前所述， 并反复加重。无反跳痛及及肌紧张， Murphy 征阳性，无恶心、呕吐、腹泻；无发冷、发烧，皮肤、巩膜轻度黄 染，未做任何治疗，急诊来我院就诊，门诊以“ 胆囊结石伴胆囊炎 ）”收住。患者无全身关节肿痛；无言语不清，无意识模糊；饮食睡眠可，二便正常，近日体重无明显增减。 （二）现在身体状况 饮食情况： 未进食。 饮水情况： 未进水。 大便情况： 未解大便。 小便情况： 小便一次。 睡眠情况： 可。 自理程度： 完全自理。 （三）既往身体状况 既往史： 平素体健， 否认 “肝炎”、“结核” 等慢性传染病史， 无“高血压”“冠心病” “胰腺炎”病史，无慢性咳嗽，无手术史，无食物及药物过敏，无输血史。 2、家族史： 父母亲均已故，死因不详。兄妹 2 人，妹妹体健，否认家族遗传性疾病及 传染病。 3、过敏史： 无食物及药物过敏史。 4、婚育史： 已婚已育，妻子及子女均身体健康。 5、 个人史： 生长于本地， 无疫区居住史， 有吸烟史 20 余年，平均 5 支 /日，无饮酒史。 无放射性毒物接触史，无重大精神创伤史，预防接种史不详 6、嗜好： 吸烟，余无特殊 . 精品文档 （四）心理社会状况 人格类型：（请在相应的选项上划“√” ） 独立√ / 依赖 紧张√ / 松弛 主动 / 被动√ 内向√ / 外向 精神情绪状态： 神志清楚，精神可。 对疾病和健康的认识： 尚可。 医疗费用支付形式： 医保。 适应能力（病人角色） ：可。 住院顾虑： 希望能够痊愈 主要药物治疗（原则与药物名称） ： 1）头孢哌酮舒巴坦钠：抗炎 2） 654-2 ：镇痛解痉 3）止血敏及止血芳酸：止血 4）：脂肪乳：补充营养 . 体格检查（主要阳性体征） T： 36.4 ℃ P： 78 次 /分 R：18 次 /分 BP ：120/70 mmHg 专科情况 :皮肤 .巩膜无黄染，腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，无静脉曲张，右上腹胆 囊区压痛明显， 无反跳痛及肌紧张， 肝胆脾肋缘下未触及， 肝区叩击痛阳性， 莫菲氏征阳性， 腹部移动性浊音阴性