治疗充血性心力衰竭的药物精品资料.pdfVIP

第二十六章 治疗充血性心力衰竭的药物 基本要求 重点难点 讲授学时 内容提要 1 基本要求 [TOP] 1.1 掌握肾素 -血管紧张素 -醛固酮系统抑制药、利尿药、 β受体阻断药治疗 CHF 的基本作用原理与 应用。 1.2 熟悉治疗 CHF 药物的分类，强心苷类对心脏的作用、作用机制、中毒机制、临床应用及不良 反应，扩血管药治疗 CHF 的机制 1.3 了解非苷类正性肌力药的作用及应用。 2 重点难点 [TOP] 2.1 重点 肾素 -血管紧张素 -醛固酮系统抑制药、利尿药、 β受体阻断药治疗 CHF 的基本作用原理与应用。 2.2 难点 β受体阻断药治疗 CHF 的基本作用原理，强心苷类对心脏的作用、作用机制、中毒机制。 3 讲授学时 [TOP] 建议 3 学时 4 内容提要 [TOP] 心力衰竭（ heart failure, HF ）是各种器官灌流不足；收心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，大 多数患者以收缩性心力衰竭为主，心肌收缩力减弱，心搏出量减少，组织缩性心力衰竭者对正性肌力药 物反应良好。少数患者以舒张功能障碍为主，称舒张性心力衰竭，主要是心室的充盈异常，心室舒张受 限和不协调，心室顺应性降低，心搏出量减少，心室舒张末期压增高，体循环及（或）肺循环淤血，舒 张性心力衰竭者射血分数下降不明显甚至可维持正常，用正性肌力药物疗效差。 心力衰竭发生时，交感神经系统、肾素 - 血管紧张素 -醛固酮系统激活，血液及心肌组织中内皮素、 精氨酸加压素、心房利钠肽和脑利钠肽增多。治疗上用肾素 -血管紧张素 -醛固酮系统抑制药、利尿药、 β 受体阻断药、强心苷类药、扩血管药、非苷类正性肌力药等，根据病情适当选择。 一、肾素 -血管紧张素 -醛固酮系统抑制药 1.血管紧张素Ⅰ转化酶（ ACE ）抑制药和血管紧张素Ⅱ受体（ AT 1）拮抗药 ACE 抑制药可抑制体循环及局部组织中 Ang Ⅰ向 Ang Ⅱ的转化，使血液及组织中 Ang Ⅱ含量降低， 从而减弱了 Ang Ⅱ的收缩血管作用， ACE 抑制药还能抑制缓激肽的降解，使血中缓激肽含量增加，缓激 肽可促进 NO 和 PGI2 生成，发挥 NO 和 PGI2 的扩血管、降低心脏后负荷作用。 ACE 抑制药可减少醛固酮生成 减轻钠水潴留，降低心脏前负荷 ;抑制心肌及血管重构 ; 降低全身血 管阻力，增加心搏出量，改善心脏的舒张功能，降低肾血管阻力，增加肾血流量；降低交感神经活性等。 ACE 抑制药对各阶段心力衰竭者均有有益作用，既能消除或缓解 CHF 症状、提高运动耐力、改进生活 质量，防止和逆转心肌肥厚、降低病死率，还可延缓尚未出现症状的早期心功能不全者的进展，延缓心 力衰竭的发生。故现已与利尿药一起作为治疗心力衰竭的一线药物广泛用于临床，特别是对舒张性心力 衰竭者疗效明显优于传统药物地高辛。 血管紧张素Ⅱ受体（ AT 1 ）拮抗药可直接阻断 Ang Ⅱ与其受体的结合，发挥拮抗作用。本类药物对 CHF 的作用与 ACE 抑制药相似，不良反应较少，不影响缓激肽代谢，不易引起咳嗽、血管神经性水肿 等，常作为对 ACE 抑制药不耐受者的替代品。 2.抗醛固酮药 CHF 时血中醛固酮的浓度可明显增高， 大量的醛固酮引起心房、 心室、大血管的重构 ,加速心衰恶化。 此外， 它还可阻止心肌摄取 NE ，使 NE 游离浓度增加而诱发冠状动脉痉挛和心律失常， 增加心衰时室性 心律失常和猝死的可能性。 临床研究证明，在常规治疗的基础上，加用螺内酯（ spironolacton ）可明显降低 CHF 病死率，防止 左室肥厚时心肌间质纤维化， 改善血