陪读家长健康登记“一人一档”表.pdfVIP

陪读家长健康登记 “一人一档”表 填报时间：2020年 月 日 陪读家长姓名 性别 年龄 学生姓名 学生班级 陪读家长身份 籍贯 照片 证号 工作单位及职 联系方 务 式 居住地址(街 道、社区、小 区) 是否曾经被诊 近14天是否与新冠 断为新冠肺炎 是□ 肺炎确诊病例、疑 是□ 近十四天有 是□ 确诊病例、疑 否□ 似病例、无症状感 否□ 无武汉或境 否□ 似病例、无症 染者有密切接触史 外旅居史 状感染者 是否曾经被要 是□ 求集中医学观 否□ 隔离观察起止时间 察或居家观察 近 14天有无 近14天有无武汉市 近14天有 发热、咳嗽等 有□ 外中风险地区旅居 有□ 无与境外返 有□ 呼吸道症状 无□ 史 无□ 回人员有密 无□ 切接触史 风险等级 高风险 中风险 低风险 是否同意返校 班主任(签字) 校长(签 字) 填表说明：1.本表填报的对象为学生陪读家长；2.如有接触相关人员或不适症状，简要说 明情况；3.在确定为相应风险等级后打 “✔ ”；4.学生陪读家长风险等级及是否同意返校由 班主任与校长共同审核；5.低风险人群应通知其在规定时间入镇，高、中风险人群应督促 其落实相关防控措施，待符合相关规定后入镇；6.本表作为全区疫情防控期间所有学生陪 读家长 “健康档案表”，“一人一表”，动态管理，每日更新。