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参考医学 乡村医生执业变更登记申请表 姓名 性别 年龄 获得乡医 出生年月 从医年限 资格时间 身份证号 乡医证号 变更 原因 原医疗 机构 （盖章） 意见 负责人签字： 年 月 日 原村 （居）民 委员会