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紫阳中学学生心理咨询个案记录表 咨询师： 日期： NO： 来访人姓名: 性别: 出生: 年 月 日 民族: 咨询次数： 班级: 班主任: 籍贯: 家庭住址: 电话: 目前健康状况:□很好 □良好 □普通 □较差 □很差 具体描述： 曾患特殊疾病:□无 □脑炎 □癲痫 □心脏病 □哮喘 □过敏症 □肺结核 □小儿麻痹症 其它: 是否独生子女:□是 □否 同胞人数 其中：兄 弟 姐 妹 本人排行： 家 □祖父 □祖母 □外祖父 □外祖母 □继父 □继母 其他: 庭 父亲姓名： 年龄： 文化程度： 工作： 电话: 情 母亲姓名： 年龄： 文化程度： 工作： 电话: 况 特殊情况： 外在表现： 表现出的问题: 求询者自述: 来访者问题归类：□学习烦恼 □考试焦虑 □挫折 □升学择业 □亲子矛盾 □学习压力 □自我概念 □休闲消费 □师生矛盾 □学习动力 □个性缺陷 □学习习惯 □不良行为□ 班干部的苦恼 □同伴交往与矛盾 □青春期的苦恼 □情绪问题 □危机 □询问 □其它 咨询目标： 步骤： 咨询手段： 咨询过程（扼 要）： 辅导效果自评： 好（ ） 较好 （ ） 一般（ ） 总结与反思：