医疗质量管理制度汇编.pdf

医疗质量管理制度 高安市人民医院 1 前言 医院是医疗服务的主要提供者，医疗质量的好坏直接关系到患者的生 命安全和身体健康，而医院的工作十分专业、精细和复杂，所以必须要有 同样精准的监督评价体系，才能保证医疗质量和患者安全。 按《二级综合医院评审标准实施细则（ 2012 年版）》的相关要求，结 合我院实际，医疗质量与安全管理委员会对我院目前所有医疗质量相关文 件进行了整理及完善，并汇编成册，下发给各科室，同时上传至医院评审 系统，供所有医务人员查阅。请各科室组织学习，并落实到位。 规章制度是协调和处理医疗及其它各项工作的依据， 在规章制度面前， 人人平等，任何人在工作中不得超越和违反。本制度汇编自下发之日起涉 及到的工作制度即时生效，相关制度的解释及督查落实由医院医疗质量与 安全管理委员会负责。 这套规章制度，整理编写时间仓促，加之水平有限，难免涉及到的范 围和条款不全面，望各科室在执行过程中，本着认真负责、实事求是、有 利工作的态度，及时提出意见，上报给医疗质量与安全管理委员会办公室 （设在医务科），并由医疗质量与安全管理委员会负责修订或增补， 使之日 臻完善。 高安市人民医院医疗质量与安全管理委员会 2016 年 7 月 20 日 2 目 录 医疗质量管理制度 5 医疗质量管理方案 6 医疗质量管理和持续改进方案 9 医疗安全（不良）事件报告制度 13 医疗事故防范预案 16 医疗风险防范、控制制度及工作流程 18 病历书写制度 24 住院病历环节质量与时限基本要求 25 医疗核心制度 27 一、首诊负责制度 27 二、三级医师查房制度 27 三、疑难病例讨论制度 28 四、会诊制度 28 五、危重患者抢救制度 28 六、手术分级管理制度 29 七、术前讨论制度 30 八、死亡病例讨论制度 31 九、查对制度 31 十、医生交接班制度 32 十一、新技术准入制度 33 十二、病历管理制度 33 十三、分级护理制度 34 十四、临床用血管理制度 35 十五、转院转科制度 35 十六、医患沟通制度 35 医嘱制度与执行流程 37 紧急情况下口头医嘱制度与执行流程 38 模糊医嘱的澄清制度与流程 39