承装(修、试)电力设施许可证年度自检表(样表)doc-国.docxVIP

- - PAGE # - 附件 承装（修、试）电力设施许可企业 年度自检表 （样本） 单位名称 填表时间 年 月 日 法定代表人声明 - - PAGE # - 本人（法定代表人）： 身份证号码： 郑重声明，本单位此次填报的自检材料（包括《承装（修、试） 电力设施许可企业年度自检表》及所有附件）内容是真实的，同样 我在此所做声明也是真实有效的。我知道提交虚假的声明与申报材 料是严重的违法行为，此次申请提供的申报材料如有虚假，本单位 愿接受电力监管部门以及其它有关部门依据《承装（修、试）电力 设施许可证管理办法》以及其他有关法律、法规给予的处罚。 法定代表人（签字）： （公章） 年 月 日 企业基本情况 单位名称 住所 法定代表人 注册资本（万兀） 净资产（万元） 企业类型 许可类别和等级 技术负责人 职称 工作年限* 安全负责人 职称 工作年限* （承试类）固定经营场所面积 （M2） 自有面积（M2） 租赁面积 （M2） 租赁到期 时间 本年度工程结算收入 （万元） 变动情况说明: 法定代表人（签字） （公章） 年 月曰 填表人: 联系电话: 填表时间: 填表说明：1、技术、安全负责人工作年限指从事承装（修、试）电力设施管理工作的 年限；2、统计时间截至日期：2007年12月31日；3、填写内容较申报时提交的材料有 变动的，请在“变动情况说明”栏加以说明情况。4.若无