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石柱县建筑工程施工安全验收申请表 县建设工程安全生产监督站： 我公司承建的 工程已修建至 ，根据你站下达的监督计划要求，特申请该工程安全验收。 （盖章） 年 月 日 工程名称 工程地点 面积/层数 联系电话 项目经理 施 工 员 质 检 员 安 全 员 项目部意见： 签章 年 月 日 监理单位意见： 签章 年 月 日 安监站审查意见 监督员 意见 现场经检查 验收条件,请站领导安排安全验收。 签名： 年 月 日 站领导 意见 签名： 年 月 日 石柱县建设工程安全生产监督站 制 工程项目安全生产阶段核验评定表 注：1、此表由建设、监理、施工单位共同填写，签署明确意见并加盖公章后报监督机构； 工程名称 施工企业名称 核验部位 项目名称 自评得分 核定得分 项目名称 自评得分 核定得分 安全管理 （10分） 高处作业 （10分） 文明施工 （15分） 施工用电 （10分） 脚手架 （10分） 物料提升机与施工升降机 （10分） 基坑工程 （10分） 施工机具 （5分） 模板支护 （10分） 塔式起重机与起重吊装 （10分） 企业自评意见： 负责人： 年 月 日 监理单位意见： 负责人： 年 月 日 建设单位意见： 负责人： 年 月 日 应得分 实得分 综合评分 安全监督部门 核定等级 核定人 核定日期 2、自评得分由填报单位根据实际情况打分，评价得分由监督机构综合打分； 3、此表一式三份。 单位工程安全生产竣工评定表 工程名称 安全报监书 文 号 结构类型 层数和面积 m2 开工日期 竣工日期 单位工程安全评定等级 项 目 名 称 及 分 值 安全管理（10分） 应得分 文明施工（15分） 实得分 脚手架（10分） 综合评分 基坑支护（10分） 模板工程（10分） 监督人员 施工用电（10分） 高处作业（10分） 物料提升机与施工升降机（10分） 站长 塔式起重机与起重吊装（10分） 施工机具（5分） 施工 业主 监理 安全监督部门 单位（公章） 项目经理： 单位（公章） 负责人： 单位（公章） 负责人： 单位（公章） 负责人：