输血病历书写规范几点要求.pdfVIP

精选文档 输血病历书写规范几点要求 各科室： 为进一步规范输血病历病程记录，参考《病历书写基本规范》及相关 资料，制定了以下几点要求，希望能提高临床输血病程记录水平。 1、入院记录既往史中如既往有输血史，应说明。病程记录中应有专 门的输血记录，不能与其他日常记录掺杂在一起。 病案首页有输血 应记录血型。 2 、输血记录包含内容： 输血原因（掌握各种血液成分输血的适应 症）、输入血型、血液品种（如“悬浮少白细胞红细胞”不能简单的写 为“红细胞”，应与发放的输血单上的血制品名称一致） 、输血量、输血 起止时间（要求精确到分钟，与护理输血实施记录吻合） 、输血过程 是否顺利及有无输血不良反应 （如有应注明何种症状及处置方法并记 录于病历）。 3、必须有输血后检查分析（输血疗效分析） 4 、术前备血者，应在术前小结中详细描述输血原因（输血适应症和 实验室检测指标）、品种、用量等。 5、术中用血者，不需要另写输血记录，而是在手术记录、术后首次 病程记录、 麻醉记录中详细描述血型、失血量、输血品种、输血量、 有无输血反应、三者描述的失血量和输血量应一致等情况。 6、必须有输血治疗同意书 1) 书写工整（有时“阴性”与“阳性”无法区分）、规范（如：不能用 +- 代替阳性、阴性） 。输血前检查结果未回可填“已送检，结果未回 报”。 2) 输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险，病员或家属签 名并注明与患者的关系。 3) 签名时间应精确的分钟，由患方填写。 5、临床输血申请单 1) 书写工整、规范。 2) 必须填写血型（急查应注明急） 3) 必须有主治以上医师审核签字（这是输血规范所要求的） 6、输血前检查 1 / 5 精选文档 1) 输血前检查的意义。 2) 输血前检查标本采集时间必须在输血治疗前。 3) 病员拒做输血前检查应在输血治疗同意书签字拒查并保存于病 历。 7、输血记录单 1. 书写工整规范，有配血者及审核者签字。 2. 必须有取血人签名。 3. 输血执行人双签字，与护理实施记录输血执行人及查对者吻合。 护士单人值班输血前应与值班医生共同进行核对，输血记录单上 核对者应有值班护士与值班医生双签名。 4. 血袋条码粘贴于记录单上（现多是血库直接打印在输血记录单 上）。 8、输血不良反应反馈单 1) 书写工整、规范：输血开始时间、输血结束时间、输血操作者签 名，临床诊断、医师签名。 2) 有无输血不良反应，如有应注明不良反应类型。 3) 输血史、孕产史认真填写。 2 / 5 精选文档 输血病历检查重点、质控要点 病案首页、病程记录中血型、既往史输血的描述、输血适应症、输血 前评估和输血后评估；输血知情同意书、医生输血申请、申请审核制 度与用血分级管理制度执行； 病历 24 小时内完成； 输血过程的观察， 及早识别可能存在的输血不良反应症状， 严格控制输血严重危害， 血 液输注的时效性，大量用血报批以及紧急用血后上报审批等。 一． 病案首页中规定： 完整、正确、规范填写首页中 ABO 血型、 Rh(D) 血型、血液制品种类、用量等信息。 二． 病程记录： 1. 入院记录既往史中有关于输血史的描述。应说明输血次数、血型、 最后 一次输血时间、品种、有无输血反应。 2. 病程记录中要有明确的输血适应症