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胰腺疾病巡诊杨某，男，34岁主诉：巩膜、皮肤黄染，伴陶土样大便1周余。现病史：入院前1周于腹泻后出现巩膜及皮肤黄染，无食欲不振、乏力，无发热、盗汗，无畏寒、寒战，无胸闷、憋气、无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹胀。接下来？血常规:（-）便OB:（-）血生化: ALT 820U/L，AST 303U/L，ALP 158 U/L, GGT 964 U/L，TBil 217.8umol/L，DBil 112.5umol/L，Alb 47g/L，A/G 1.9；血糖、胰酶不详;病毒相关: HBV、HCV、HEV(-), EBV(-), CMV (-)；肿瘤标记物: CEA 3.59ng/ml,CA199 100.5U/ml；免疫指标: ANCA（-）；2015-06-03 MRCP示胰腺钩突部结节状占位，直径约25mm，伴肝内外胆管梗阻扩张，主胰管梗阻扩张，考虑为胰头癌，累及胆总管胰头段，肝门脉周围见淋巴结增大影，胆囊息肉。既往：体健，吸烟史10余年，20支/日，戒烟1周；偶饮酒；否认糖尿病、高血压、冠心病、高脂血史30年；离异；查体：36.4℃，64 bpm，109/61mmHg，心肺（-），全腹软，肝脾肋下未触及，全腹未及异常包块，无压痛、反跳痛、肌紧张，移动性浊音（-），肠鸣音5次/分。胰腺癌多发于中老年，男: 女=1.5:1高危人群环境危险因素：吸烟，饮食（酒精、咖啡），肥胖，缺乏身体活动遗传：胰腺癌或胰腺炎或家族史；年龄40 岁慢性胰腺炎突发糖尿病良性病变行远端胃大部切除20年以上人群流行病学上腹饱胀不适和上腹痛胰管内压力增高束带样，向肩背部、腰肋部放射膝肘位缓解黄疸80%患者出现黄疸Courvoisier sign：无痛性胆囊增大，并发黄疸腹部肿块消瘦乏力其他发热胰腺炎糖尿病游走性血栓性静脉炎典型症状体征胰腺癌诊治流程11. 赵玉沛 ，2011年《NCCN胰腺癌临床实践指南》（中国版）解读，《中华外科杂志》，2011,49(9)诊断与分期血液检查（肿标）影像学检查病理诊断（争议）肿瘤分期及多科评估——美国癌症联合委员会（AJCC）胰腺癌TNM分期（2010）标准外科治疗可切除性评估（局部晚期/远处转移者不可切除）术前减黄——ERCP、PTCD术式及范围其他治疗肿标检查CEA（癌胚抗原）POA（胰胚抗原）PCCA（胰腺癌相关抗原）CA199——对胰腺癌的诊断敏感性74.15%，特异性90%；术后降低，复发升高；假阳性：良性胆道梗阻患者；CA242——在胰腺癌、胆囊癌、消化道癌中的灵敏度、特异度更高血清生化检查ALP、GGT↑，LDH↑TB↑↑，DB↑为主AMY、LIP一过性↑IGT基因检测抑癌基因：p16 (95%), p53 (50 to 75%), and DPC4 (55%)；原癌基因：K-ras (95%)；诊断诊断BUSEUS（≤1.0cm）CT增强CT+三维重建+胰腺薄扫——目前胰腺癌术前可切除性评估的最佳方法1MRI造影剂过敏患者，辅助评估ERCP（Endoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography）细胞、生化、酶、肿标、基因检测；放置鼻胆管、内支架引流排黄PTCD（ percutaneous transhepatic cholangial drainage）MRCP（Magnetic Resonance Cholangiopancreatography）PET1. Callery MP; Pretreatment assessment of resectable and borderline resectable pancreatic cancer:expert consensus statement增强CT+三维重建+胰腺薄扫增强CT+三维重建+胰腺薄扫胰腺钩突部类圆形软组织密度影，最大截面积约2.5*2.7cm，考虑恶性可能；以远胰头及体部胰管略扩张；肿块与十二指肠水平段、肠系膜上动脉及小分支、肠系膜上静脉局部关系密切；门脉系统管腔内未见明显充盈缺损。肝门区、胰头周围及腹膜后多发大小不等淋巴结。PETSUV≥2.5灵敏度91.7-100%，特异度58.3-89.7%；胰头区代谢异常增高软组织占位，约2.9*2.8*3.0cm，延迟显像SUVmax9.3，考虑为恶性病变。胆总管及肝门区胆总管明显扩张，胆总管直径约1.9cm；L2椎体许莫氏结节。胆囊外缘代谢稍增高，炎性病变可能。ERCP十二指肠降段通畅，乳头呈乳头形，选择性胆管插管成功，造影见胆总管胆总管胰内段狭窄，中上段扩张明显，直径达1.5cm，行乳头切开0.5cm，IDUS：局部胆管壁增厚，壁外可见低回声团块影，与胆管壁分界不清，于胆总管内放置8.5Fr7cm圣诞树支架，观察支架位置适当，引流胆汁通畅。胰