医院病历质量考核及奖惩办法.docx

医院病历质量考核及奖惩办法 一、病历质量考核标准 （一）、门（急）诊患者门诊病历书写要求及考核标准。 门诊病历书写内容及要求，按照山西省卫生厅2010年版《病历书写规范》的第二章第一节〈门（急）诊病历书写内容及要求〉的要求执行。 （二）、住院病历书写要求及考核标准 1、住院病历按照山西省卫生厅2010年版《病历书写规范》的要求认真书写。 2、住院病历质量考核标准应严格按山西省卫生厅2010年版《病历书写规范》中“住院病历质量考核标准”和对体温单、医嘱单、病重病危患者护理记录单、手术清点记录单的评分标准执行。 二、病历质量考核的重点 （一）、诊断与鉴别诊断 1、入院诊断、最后诊断及住院期间修改诊断的依据是否充分、准确、及时，诊断名称是否规范，诊断是否全面。 2、首次病程记录中的鉴别诊断是否全面，分析是否准确，内容是否丰富。 3、诊疗过程中是否采取积极措施及时、准确地修正、补充了诊断。 （二）、治疗 1、治疗原则掌握的是否正确、是否合理。 2、治疗措施是否及时、合理、有效。 3、治疗用药品种、剂量及使用时间是否合理，特别是抗生素及特殊药品的使用。 4、各种诊断、治疗性操作是否规范、准确。 （三）、急危重症病人的抢救治疗。 对急危重病人的抢救治疗是否及时，措施是否得力，效果是否满意。 （四）、手术病人管理。 1、手术适应证、禁忌症掌握是否准确。 2、各级医师手术范围是否符合规定。 3、是否按要求进行了手术审查、上报。 （1）、开展新手术、重大手术应报告医务处及业务院长审批。 （2）、日常手术应由科主任审查批准并签字。 4、术前准备工作是否完善 （1）、所有手术均应书写术前小结，术前书写谈话记录并请患者或其委托人签署手术同意书。 （2）、严格按照“平阳医院术前讨论目录”书写术前讨论记录。 5、手术记录书写是否规范、内容是否完整、准确、及时，手术操作是否规范。 6、术后处理和治疗是否合理、及时。 （五）、三级医师负责制度、首诊负责制度、病例讨论制度、会诊制度、交接班制度等医疗核心制度是否得到认真贯彻落实。 （六）、患者知情同意权是否充分得到尊重，医务人员是否尽到告知义务。与患者或其委托人的谈话记录，各种知情同意书的书写及签字是否完善、规范、及时。 （七）、三基三严 三基：基础理论、基本知识、基本职能。三严：严格要求、严密组织、严谨态度。看病历书写是否认真，病历是否整洁，字迹是否清楚、整齐病历书写格式是否规范，内容是否真实、准确、完整；有无理论上的错误、原则上的失误。 三、病历质量管理办法 （一）、建立、健全病历质量管理制度。 建立、健全病历书写规范、病历质量考核标准、病历质量考核办法、病历质量奖惩办法及相关制度、规定。形成完整的病历质量管理制度体系。 建立、健全病历质量三级控制网络： 1、个人质控：这是质量控制的主体。各级医务人员应自觉学习和掌握病历书写规范和要求，认真按规范要求书写病历。上级医师应严格把好病历审查关，确保病历质量，做到病人出院时病历完好率100%。对病案质控人员发放的病历质量反馈意见，应与三天内及时进行病历书写完善工作。 2、科室质控：各科主任、副主任、护士长负责科内对病历的日常检查、考核工作，采取措施不断提高科内病历书写质量。 3、院级质控：医务处、护理部、病案室、院感科等部门采取多种形式对住院患者、出院患者的病历进行质量考核，考核结果作为医院对科室责任制考核内容之一。及时发现病历质量问题并采取措施加以解决。 四、病历质量考核办法 （一）、科室病历质量考核。 科主任、护士长应对出院患者的病历严格把关，做到不合格病历不出科。 （二）、医院对科室病历质量考核。 1、病案室设专人负责对出院患者病历进行质量考评，并确定病历等级，对病历出现的问题当即反馈。 2、医务处、护理部不定期对运行病历进行抽查，对病历出现的问题当即反馈。 3、医务处每2月组织各科对全院出院病历进行一次点评（随机抽取），对病历出现的问题当即反馈，对点评结果在院周会及全院大会上通报。 五、明确责任 1、临床医生、护士“规范书写”责任：从患者入院至出院全过程的病历文书书写要严格按“病历书写规范”按时保质完成，出现病历缺陷，按有关部门规定进行扣分，由主管医生、护士负责。 2、科主任、护士长严格“审阅出科”责任：科主任、护士长及科室质控小组按诊疗常规和各项规章制度规定完成查房、审批、医疗安全等诊疗要求，同时审查病历质量（环节质量）纠正病历中存在的缺陷，如实评定病历等级，并做好记录。若出科病历中有重度缺陷，科主任、护士长负主要责任，连带主管医师、护士。 3、病案室质控医生“再审阅上架”责任：病案室收集当日病历，质控医生再次严格审查病历，做好缺陷记录，并及时通知主管医师完善，未及时完善，科主任、护士长负责。有中、重度缺陷病历上架，质控医生负责。 4、“处方审查”责任：