信阳市重症慢性病申请表.docVIP

重症慢性病认定申请表 姓名 性别 年龄 人员类别 身份证号码 所在单位 医疗保险编号 申请就诊医院 申 请 认 定 内 容 病种： 用药、诊疗： 单位意见 （盖章） 年 月 日 专家意见 病种|： 二、用药、诊疗： 签字： 年 月 日 认定结果 医保中心（盖章） 年 月 日