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药品不良反应事件报告表完整版 通辽市药品不良反应监测中心 药品不良反应 / 事件报告表 报告基本信息 首次报告□ 报告类型 患者基本信息 患者姓名 原患疾病 既往药品不良反应 / 事件情况 有 □ 无 □ 不详□ 家族药品不良反应 / 事件 相关重要信息 怀疑药品序 号 批准文号 通用名称 （含剂型） 生产厂家 批 号 用法用量 （次剂量、日次数） TYJC 2019 年度 跟踪报告□ 新的□ 严重□ 一般□ 报告单位类别 编码 医疗卫生机构□ 生产企业经营企业□ 个人□ 性别 男□女□ 民族 医院名称 年龄 体重 (kg) 联系电话 病历号 / 门诊号 有□ 无□ 吸烟史□ 不详 □ 饮酒史□ 妊娠期□ 肝病史□ 肾病史□ 过敏史□ 其他□ 给药途径 用药 起止时间 用药原因 并用药品 序 号 批准文号 通用名称 （含剂型） 生产厂家 批 号 用法用量 （次剂量、日次数） 给药途径 用药 起止时间 用药原因 不良反应 / 事件详细信息 不良反应 / 事件名称 不良反应 / 事件发生时间 不良反应 / 事 件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况（可附页） 该患者年月日时分 来我院就诊，经医生诊断为× × × 疾病，护士遵医嘱在年月日时分给予患者× × × 药品，用药后大约年月日时分患者出现× × × 药品不良反应，护士遵医嘱采取停药， × × ×措施