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建设项目竣工环境保护验收（噪声或者固体废物污染防治设施等主体）申请 项 目 名 称 建 设 单 位 （盖章） 法定代表人 联 系 人 联 系 电 话 邮 政 编 码 邮 寄 地 址 表一 基本信息 建设项目名称（验收申请） 建设项目名称（环评批复） 建设地点 建设项目性质（新建、改扩建、技术 改造） 环境影响报告书（表）审批机关及批 准文号、时间 环境影响报告书 ( 表 ) 编制单位 环境监理单位 环保验收调查或监测单位 工程实际总投资（万元） 环保投资（万元） 噪声治理（万元） 固（危）废治理（万元） 其中 其它（万元） 绿化、生态（万元） 建设项目开工日期 建设项目投入试生产（试运行）日期 - 1 - / 3 表二 环境保护执行情况 环 评 及 其 批 复 情 况 实 际 执 行 情 况 备 注 建设内容（地 点、性质等） 污染防治设施 和措施（固废） 注：表二中建设单位对照环评及其批复，就项目设计、施工和试运行期间的环保设施和措施落实情况予以介绍。 - 2 - / 3