医院体检表格实用模板.docxVIP

---- 遂宁河东中医医院体检表 体检日期： 年 月 日 姓 名 性 别 出生日期 工作单位 出 生 地 民 族 既往病史 家 族 史 甲状腺 脊柱 淋 巴 四肢 外 肛 门 关节 科 泌尿生殖 器 其 它 血 压 神经及精神 肺及呼吸道 内 心脏及血管 科 肝 腹部器官 脾 其 它 胸部 X 线透视 心 电 图 转 氨 酶 乙肝表面抗原  小二寸免冠近照 体检医院公章 医师签字： 医师签字： 医师签字： 医师签字： 医师签字： ----- ---- 右 右 其 眼 视 左 矫正 它 力 左 眼 视力 疾 五 听 右 耳 医师签字： 耳 力 左 疾 官 鼻及 鼻窦 科 疾病 咽 喉 其 它 （以下部分请在符合的项目上用“√”表示） 结果： 1、健康良好 2、一般或较弱 3、有慢性病（如有 慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示） 1．心血管病 6．结核病 2．脑血管病 7．糖尿病 主 3．慢性呼吸系统病 8．神经或精神疾病 4．慢性消化系统病 9．其它慢性病（具体） ： 检 5．慢性肾炎 体检医院盖章： 结 果 医师签字： 填写日期： 年 月 日 注：表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。 ----- ---- -----