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压疮不良事件分析讨论 2015 年 2 月，在我科共发生压疮 2 例，一、胡文学，患者女性， 33 岁，骨盆骨折入院，在左肩胛下方出现 1×2 厘米水泡；二、曹术锁，患者男性， 58 岁，骨盆骨折，由 ICU 转入，右侧臀部出现 1×12 厘米皮肤破损。通过大家一起讨论，从人、机、料、法、环五个方面，利用鱼骨图分析法，查找问题发生 的原因： 人员 设备 材料 ① 患者：患者因孕后 ④医生：考虑骨 ①气垫床充气 ①衣服材质不柔软 发生意外，情绪不稳 折不稳定，不允许 不足 配合差。 翻身。 ②骨盆带下缘较硬， ② 患者：骨折造成剧烈 ⑤护士：责任 ②病床的选择 易造成压伤。 疼痛，患者不愿配合翻身 心不强，交接不到位 压疮 ③家属：心疼患者，不愿配合 未按时翻身，对压疮 高危患者预警不到位。 ① 床头交接检查患 ② 者皮肤不全面，只 ③皮肤护理时未 ①夜间 关注了骶尾、足跟等 保证衣服、固定带 光线暗， 易发生压疮的部位。 的平整。 不利于 ② 转科患者皮肤 ④ 宣教指导不到位，未 观察皮 检查不到位。 讲清按时翻身的重要性 肤情 使患者及家属乐意配合。 况。 方法 环境 针对以上原因制定相应改进措施： 1、这两名患者均为骨盆骨折，骨盆环不稳定，医生不建议翻身，护士应提前与 主管医生结合，询问是绝对不能翻还是应该少翻身，严格遵照医嘱执行。可以 翻身的患者必须使用轴线翻身法，避免骨折移位，第一次翻身应在医生指导下 进行。 2、2 名患者均请心理科协助进行心理护理，解除焦虑、紧张心理，使其能配合 护理工作。 3、认真宣教，加强与患者及家属的沟通，讲解翻身的目的及重要性（不仅可以 预防压疮，还可以促进血液循环，预防肺炎及血栓的发生） ，压疮的危害（会造 成手术部位的感染），使患者及家属能主动配合。 4、对易发生压疮的高危人群，我们采取的措施有： 1-2 小时翻身一次，夜间可 适当延长，使用隔绝潮湿和皮肤保护的护理产品，加强营养支持，保护易受摩 擦的部位，使用气垫床，维持足够的水分摄入，避免皮肤干燥，保证衣物的柔 软，防止皮肤进一步受损，给予心理疏导，建议必要时用减压贴保护受压部位 皮肤。 5、转科患者应与新入院患者一样，双方护士床旁交接，认真检查全身的皮肤情 况，杜绝通常观念。 6、认真床头交接班，及时使用警示标识，重点人群重点对待，评估压疮风险， 对难免压疮及时上报，请压疮专业组人员进行指导。 7、落实疼痛评估，合理使用止痛剂（翻身前，功能锻炼前） 。 8、科内学习护理差错分级，强化护士法律意识。 9、护士长加强对科内重点人群（重病人、新护士）重点环节质控（中午、夜间） 10、出现压疮及时处理。 11、对活动能力差的患者尽量选择有拉手架的床，便于患者活动、翻身。 12、及时使用气垫床，班班检查充气情况。 总结：患者压疮的发生，虽然与疾病的因素有一定的关系，但更多的是护理工 作之中有很多不到位的地方，我们在以后的工作中要加强对这类病人的护理， 杜绝压疮的发生。 骨三科 2015 、2