放射诊疗许可申请表示范.docxVIP

. 放射诊疗许可申请表 申请项目 医疗机构 (盖章 ) 申请日期 中华人民国卫生部制 页脚 . 填 写 说 明 一、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。 二、医疗机构基本情况及申请许可容由医疗机构填写。 三、表中 “负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法 人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。 四、凡文字后有 □ 者，应当选择与申请容相符的方框中打 √ 。五、射线装置的 “主要参数”是指X 射线机的电流 （mA ）和电压 kV）、加速器线束能量等主要性能参数。 六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定， 工作场所级别后括号填写该级别工作场所个数。 七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标 准计算得出。 八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。 页脚 . 医疗机 构名称 负责人 地 址 邮编 联系人 传真 机构总人数 放射工作人员数 放射治疗□ 申请许 立体定向（ X 刀）治疗 □ 钴 -60 机治疗 □ 可项目 立体定向（ γ 刀）治疗 □ 后装治疗 □ 医用加速器治疗 □ 深部 X 射线机治疗 □ 质子治疗 □ 敷贴治疗 □ 中子治疗□ 重离子治疗□ 其他放射治疗项目 □ 核医学□ PET影像诊断 □ γ 骨密度测量 □ CT-PET 影像诊断 □ 籽粒插植治疗 □ SPECT影像诊断 □ 放射性药物