版四川省住院病历质量评价标准基本要求.pptVIP

单击此处编辑母版标题样式 2016 年版四川省病历 质量评定标准 基本要求 目 录 01 02 03 05 06 07 04 08 病案首页基本要求 ? 1 、首页项目填写完整、正确、规范 ? 2 、患者基本信息完整、正确、规范 ? 3 、门（急）诊诊断、出院诊断、病理诊断、 损伤、中毒的外部原因、手术、操作名称等需 写全称，英文诊断要有中英文对照 ? 4 、出院诊断确切、依据充分，主次排列有序 ? 5 、手术及操作名称正确、主次排列有序 ? 6 、入院时情况、出院情况按要求填写 病案首页基本要求 ? 7 、药物过敏、血型，输血反应、输血品种逐项 认真填写 ? 8 、麻醉方式、切口愈合等级按实际情况填写 ? 9 、有病理诊断报告首页应填写 ? 10 、医师签名体现三级医师负责制，应由各级 医师亲自签名 ? 11 、首页其他项目填写完整规范，如：诊断符 合情况、抢救次数、成功次数、随诊、随诊期 限。 ? 12 、首页费用信息准确、完整 入院记录基本要求 ? 1 、主诉要突出病人主要症状 + 体征 + 持续时 间，简明扼要，能导出第一诊断 ? 2 、现病史必须与主诉相关、相符； 能反 应本次疾病 ? 1 ）发病情况：起病时间、缓急、有无发病 原因和诱因 ? 2 ）主要症状特点、发生的部位、性质、持 续时间、程度及病情变化的发展情况。 入院记录基本要求 ? 3 ）伴随发病症状：病情进展情