护理安全与护理核心制度ban.pptxVIP

;;目录;一、不良事件回顾;一、不良事件回顾;一、不良事件回顾;一、不良事件回顾;目录;;;患者，男，70岁，诊断：冠心病、胃炎。患者于交接班时在床旁活动，劝其上床休息，于2013-6-27 护士巡视病房时发现其患者在病区走廊活动，再次劝其返回病房休息。于02时02分接急诊科电话询问是否有病人跳楼，值班护士查看所有病房后发现51床患者未在病房，立即叫醒家属，下楼查看，证实是其51床。;某病人于6/7因“**”收住**科治疗，于10/7 10：30转入**科，接诊护士交接并安顿好病人，于12：10发现病人“留置尿管”实际上是男性集尿袋并发现阴茎溃烂、肿胀呈紫色，急请泌尿科会诊，会诊医生指示膀胱造漏，并交代该病人阴茎可能坏死，了解该病人入住老人院2年多，期间清洁护理不到位、胶布包扎过紧导致感染和溃烂。;案例3;;10月25日发药护士将38床（银参通络胶囊）与39床（雪胆素胶囊）的口服药对调发给了患者，导致38床、39床各错服了1次，由于均为中成药（清热解毒类）。;6月2号日**护士的中班，还没有将41床的疏血通药加入250ml的生理盐水里，责任护士就误认为已经加好了药物就拿出去给病人输上，（一名护士挂的液体，另一名护士输的液体）。之后病人家属发现液体没有颜色，才发现没有加药物。;护士于2012年10月7日16：30 分，为10床输液时，输入液体为转化糖电解质500ml,穿刺完毕后就离开