二级综合医院质控办工作职责、内容、制度.doc

PAGE PAGE 1 二级综合医院质控办工作职责、内容、制度 工作职责 一、质控办是在院长和业务副院长的领导下，依据国家法律法规和卫生行业质量管理要求，通过对医院运行过程中的总体质量状况进行全方位的质量监督、检查、分析，对医院总体质量改进提出意见和建议，以推动医院质量持续改进的职能管理部门。 二、协助院领导监督医院运行过程中的总体质量情况，并依据相关规定对医疗质量与安全管理做出客观评价，对存在质量偏差的部门和影响质量提高的因素进行综合分析，提出持续质量改进的建议。 三、负责全院各个工作环节质量的总体监控，特别是对医疗质量管理工作的组织和实施。 四、根据上级卫生行政部门有关规定、要求以及医院医疗工作的核心，制定医疗质量管理方案，如目标、指标、计划、措施、效果评价、信息反馈等等。 四、制定本科室工作制度和工作计划，定期进行工作总结、分析和反馈。 五、研究提高医疗服务质量、加强日常监控的工作方法。建立医疗质量监控指标体系和评价方法。 六、定期、不定期组织医疗质量检查、考核和评价，判断医疗质量指标的完成情况，提出改进措施。 质控办工作内容 　　一、负责基础质量的监控 （一）协助完善有关的医疗规章制度。 （二）提高全员的质量与安全意识。 二、负责环节质量的监控 （一）每月组织运行病历的环节质量检查，对检查结果进行汇总、分析和奖罚。 1、组织临床科室每月自查病区运行病历； 2、每月到临床科室抽检运行病历；及时复查有问题、有争议的运行病历； 3、每月到医技科室检查诊疗环节中的规范及流程，针对存在的质量及安全问题提出改进措施； （二）负责检查有关规章制度的落实:通过检查住院病历和工作记录、查房、考核等检查规章制度的落实情况。 （三）负责终未质量的监控。 1、对各病区的平均住院日、病床使用率、病床周转、平均住院日、术前住院日、抢救成功率、术前术后诊断符合率、出入院诊断符合率、Ｘ线甲片率、ＣＴ检查阳性率、Ｂ超检查阳性率等指标进行监控； 2、对住院病历的终末质量进行三级监控，即主管医生、质控医生、科室主任进行审核； 3、汇总医务部、门诊部、护理部、感控办、信息科、防保科、病案科、医教科、设施设备管理科、后勤科等有关医疗质量管理部门的监控结果，报经院长或主管院长兑现激励措施。 三、定期召开医疗质量通报会，对部门、科室的医疗质量完成情况、存在问题进行通报。并提出合理化建议，不断促进医疗质量的提高。 质控办工作制度 一、严格执行国家和卫生行政管理部门的各项法律、法规、规章和规范等。 二、本着公平、公正、合理的原则，对各部门、科室的工作质量进行控制、反馈、通报、并提出合理化建议，以促进医院各项工作质量的持续改进。 三、经常深入科室开展调查研究，掌握全院质量及安全管理工作情况，努力发现问题和解决问题。 四、主动与部门、科室沟通协调，耐心细致做好各项解释工作。 五，积极探索现代医院质量及安全控制方法。