(完整word版)疼痛评估记录单.docVIP

NRS  冀中能源峰峰集团总医院 疼痛评估单 无痛 最痛 0 1-2 3-4 5-6 7-8 9-10 WONG---BAKER 应用疼痛评估表： （ ） NRS （ ） WONG---BAKER 初次评估： 床号 姓名 性别 年龄 住院号 诊断 吸烟史 用药史 入院方式 门 /急 疼痛 麻醉恢 处理措施 睡 不 评分 复情况 日 时 疼痛 眠 良 签 期 间 部位 未 已 冰 心理 影 反 备注 动态 静 抬高 用药 名 恢 恢 敷 护理 响 应 息 患肢 复 复 Ａ Ｂ Ｃ Ｄ 药名 剂量 １、动态：Ａ外出检查 Ｂ伤口换药 Ｃ功能锻炼 Ｄ改变体位 ２、疼痛对患者睡眠的影响：Ａ不影响睡眠 Ｂ间断睡眠，醒后体力可恢复 Ｃ间断入眠， 醒后体力不能恢复 Ｄ不能入眠或从睡眠中痛醒 ３、疼痛部位： A 手术部位 B 受伤部位 C 头部 D 胸部 E 腹部 F 四肢 G 背部 H 其它 (注明部位 ) ４、疼痛常用药物： Ａ高乌甲素 Ｂ盐酸布桂秦 Ｃ氨酚曲马多 Ｄ杜冷丁 Ｅ止痛泵 其它（注明药物名称） ５、吸烟史； A 长期吸烟 Ｂ偶尔吸烟 Ｃ不吸烟 ６、用药史；Ａ长期服用安眠类药物，如：安定、舒乐安定等 Ｂ长期服用止痛类药物 Ｃ无任何用药史 ７、不良反应：Ａ胃肠道反应（恶心、呕吐） Ｂ嗜睡 Ｃ便秘 Ｄ抑制呼吸 疼痛 麻醉恢 处理措施 睡 不 评分 复情况 日 时 疼痛 眠 良 签