院感各种监测表汇总.pdfVIP

手术部位感染监测登记表 科别： 监测调查日期 年 月 日至 年 月 日 患者姓名： 住院号 床号 性别：男 口 / 女 口 年龄： 岁； 体重/ 身高 / kg/cm； 联系电话： 出院 /死亡 / 转科 /转院 / 自主退院 住院日期 年 月 日至 年 月 日； 转归 ： 口 口 口 口 口 专科病诊断： . 基础病诊断： . 手术日期 年 月 日； 手术医生： 手术类型： 急诊口 /择期口 / 损伤口； 术后引流： 是口 /否口； 术前 WBC 手术名称： 术中出血≥ 1500 ml 是 口/否 口 手术腔镜：是 口/ 否 口 植入物：有 口/无 口 麻醉方式：全麻：是 口/ 否 口 危险因素评分 ： 总计 分 手术时间：（ ）分钟；≤位 75% 口/ ＞位 75% 口 （ 分） 切口级别： 清洁 口、清洁-污染 口/ 污染 口、感染 口 （ 分） ASA 评分：Ⅰ 口、 Ⅱ 口 / Ⅲ 口、 Ⅳ 口、 Ⅴ 口 （ 分） 抗生素使用情况 ： 术前用药： I O N T 术中使用：是 / 否 术后用药： N P W T 1. 量 次 静脉 / 口服 / 其 1. 量 次 静脉 / 口服/ 其 1. 量 次 静 脉 / 口服 / 其 2. 量 次 静脉 / 口服 / 其 2. 量 次 静脉 / 口服/ 其 2. 量 次 静 脉 / 口服 / 其 3. 量 次 静脉 / 口服 / 其 3 量 次 静脉 / 口服 / 其 3. 量 次 静 脉 / 口服 / 其 术前有无抗菌药物肠道准备：有 口/ 无 口 I 切皮前 30-60 分钟 / O 术前病房用药 / N 未用 / T 治疗用药 / P 术后用药＜ 24 小时 / W 术后错误用药 手术部位感染 ：是 口 / 否 口 感染部位：表浅切口 口/ 深部切口 口/ 器官腔隙 口 SSI 感染日期： 年 月 日 转归日期： 年 月 日 病原学送检：日期 年 月 日 标本 方式：涂片 口 / 培养 口 病原菌 1 敏感： 耐药： 病原菌 2 敏感： 耐药： 科室 抗菌药物合理使用评价表 住院号 姓名 性别 年龄 诊断 检查 检查内容 分值 评分方法 得 扣 分 项目