肺结核转诊单.docVIP

－ PAGE 2 － － PAGE 1 － 肺结核病人或疑似肺结核病人转诊单 （一联 交病人） 病人姓名 _________ 门诊或住院号：________ 性别 _______ 年龄 ________(周岁) 住址：____________县(区)________乡(路)_________村(居委会) 病人户主姓名___________ 联系电话： ___________ 病人工作单位________________________（农户则无须填写） 转诊原因： 1、有可疑肺结核症状 2、肺结核病或可疑肺结核 3、出院治疗（出院病人应附上住院期间的治疗记录摘要） 请病人到：____________________（县结防机构）进行专业诊断和治疗 地址： __________________ 联系电话： _________________ 转诊日期： 年 月 日 转诊医生： 转诊医院： 肺结核病人或疑似肺结核病人转诊单 （二联 交当地结防机构） 病人姓名 _________ 门诊或住院号：________ 性别 _______ 年龄 ________(周岁) 住址：____________县(区)________乡(路)_________村(居委会) 病人户主姓名___________ 联