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污染源档案基本信息表 单位名称（盖章） 法定代表人（签字） 填 表 人（签字） 填 报 日 期 年 月 日 环境监察执法机构审核人（签字） 环境监察执法机构负责人（签字） 四川省环境监察执法总队印 表 1 污染源基本信息表 单位名称 注册地址 行业类别 企业规模 生产场所地址 法定代表人 / 负责人 电话/ 传真 中心 经度 中心 纬度 海 拔 污染源管理级别 应急负责 人 应急值班电话 投产日期 环保负责 人 环保联系人 联系人电话 是否存在危险源 锅炉数 （台） 锅炉总蒸吨 数 工业炉窑数 （座） 污水治理设施数（套） 污水治理设施处理 能力（万吨 / 日） 废气治理 设施数（套） 废气治理设施处理能力 （万标立方米 / 时） 排污许可证编号 排污许可证发证日 期 燃料类型 设计年耗量 设计年用水总量（万 吨） 新鲜用水类型 重复用水量（万吨） 重复用水率 主要 名称 设计年产（用） 量 主要理化性质 原料 主要 辅料 主要 中间 产品 主要 产品 - 2 - 污染源基本信息表（续） 污染治理设施名称 设计处理能力 处理方法 污染物排放去向 主要动力设备名称 动力设备设计 使用药剂名称及 及其功率 日用总电量 设计日消耗量 填表说明： 1. 使用宋体五号字填写。 2. 单位名称、注册地址、法定代表人指工商营业执照上注册的内容。 3、中心经、纬度按生产场 所位置为准。 4、污染源