DRGs的主要内容及其评价（1）.pdf

DRGs 的主要内容及其评价 一，什么是DRGs？ DRGs （Diagnosis Related Groups）是当今世界公认的比较先进的支付方式之一，称 为诊断相关分组，是一种病人分类方案，是专门用于医疗保险预付款制度的分类编码标准。 它根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并 发症及转归等因素把病人分入500-600 个诊断相关组，在分级上进行科学测算，给予定额 预付款。也就是说DRGs 就是医疗保险机构就病种付费标准与医院达成协议，医院在收治 参加医疗保险的病人时，医疗保险机构就该病种的预付费标准向医院支付费用，超出部分由 医院承担的一种付费制度。 这种付费方式兼顾了病人、医院、医保等各方面的利益。它的效果是：控制费用、保证 质量、提高管理水平。如激励医院加强医疗质量管理，迫使医院为获得利润主动降低成本， 缩短住院天数，减少诱导性医疗费用支付，有利于费用控制。这也给医院管理带来一场变革， 促进了医院质量管理、经济管理、信息管理等学科发展，涌现出像临床路径、战略成本管理、 数字化医院等先进管理方法。 二，DRGs 的优势 DRGs 是当前国际上认为利多弊少的一种支付方式。DRGs 不仅对医疗保险改革提供重要的 数据库，对进一步全面掌握医院的住院医疗消耗实况提供可实用的措施，也为研究制定控制 医疗过度服务的方法奠定基础，能根据病人不同病种、不同病情、不同医疗需求、不同治疗 等确定不同的医疗产出量，它能反映出病种诊断和病情以及医疗服务中所投入的医疗资源和 医疗技术。在医疗保险制度改革中，按DRGs 价格标准作为保险机构向医院预付费用的依 据，可使医院在提供医疗服务前即预知资源消耗的最高限额，由此医院必须将耗费水平控制 在该DRGs 支付标准以内方有盈余，否则就亏损。DRGs 支付标准成为项目盈亏的临界点， 从而调动医院积极性，在提供服务过程中，挖潜节支、提高诊断率、缩短住院天数，从而提 高效率，保证质量。同时，DRGs 支付标准高低还是需方选择定点医院的重要依据，因而也 有利于引入竞争机制，迫使医院在竞争中谋求生存和发展。根据国内外的经验，研究适合我 国国情或地区实际的DRGs，作为医疗费用预付制度是可行的。 由上可知，DRGs 付费方式能够促使医院加强预防保健，减少发病；更全面、有效控制疾 病诊治成本, 有效控制医疗费用。DRGs 的实施对提高医院基础质量管理有着深远意义：有 利于节约有限的卫生资源;有利于提高医疗质量; 有利于巩固和完善我国城乡正趋于健全的 医疗保险制度 ; 有利于遏制医疗保险费用的不合理增长。DRGs 付费方式的应用对提高我 国医院管理水平也有一定的意义: 单病种管理通过平均住院日数、医疗安全指标等进行严格 的标准控制, 从而保证医疗质量; 可以总结出病种与收费标准, 控制医院欠款率; 在病人住 院期间使用单病种付费来控制医疗成本,使医疗费用趋于合理化, 促进医院经营管理; 同时, 通过加强成本核算、强化医生管理、降低药费比重等来控制单病种费用, 从而提高医院自身 的竞争力。 三，DRGs 的不足 DRGs 在实施过程中也出现了一些负面影响: 1 一是医院为减少病人的实际住院日,增加门诊服务, 随之导致门诊费用上涨, 使卫生服务的 总费用并未得到很好的控制; 二是医院在诊断过程中, 有向收费高的病种诊断攀升的倾向; 三是可能会诱使医疗服务提供方选择低风险人群入保，推诿疑难重症病人; 四是部分医院因收入减少, 被迫取消了某些投资大, 社会又确实需要的临床服务项目; 五是存在医院服务质量降低, 医疗服务提供方工作积极性下降，阻碍技术进步等问题。 另外, 关于各种DRGs 的分类方法也都存有争议。 诊断相关分组(DRGs)相关知识问与答 1 何谓DRGs？ 答：DRGs 即诊断相关分组（Diagnosis Related Group System）。DRGs 是以病人诊断为基 础一种分类方案；它把医院对病人的治疗和所发生的费用联系起来，从而为付费标准的制 定尤其是预付费的实施提供了基础。 2 何谓DRGs-PPS？ 答：DRGs-PPS 即按诊断相关分组预付费（Prospective Payment System based on DRGs）， 是指在DRGs 分组的基础上, 通过科学的测算制定出每一个组别的付费标准，并以此标准 对