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DRGs 的主要内容及其评价
一,什么是DRGs?
DRGs (Diagnosis Related Groups)是当今世界公认的比较先进的支付方式之一,称
为诊断相关分组,是一种病人分类方案,是专门用于医疗保险预付款制度的分类编码标准。
它根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度,合并症与并
发症及转归等因素把病人分入500-600 个诊断相关组,在分级上进行科学测算,给予定额
预付款。也就是说DRGs 就是医疗保险机构就病种付费标准与医院达成协议,医院在收治
参加医疗保险的病人时,医疗保险机构就该病种的预付费标准向医院支付费用,超出部分由
医院承担的一种付费制度。
这种付费方式兼顾了病人、医院、医保等各方面的利益。它的效果是:控制费用、保证
质量、提高管理水平。如激励医院加强医疗质量管理,迫使医院为获得利润主动降低成本,
缩短住院天数,减少诱导性医疗费用支付,有利于费用控制。这也给医院管理带来一场变革,
促进了医院质量管理、经济管理、信息管理等学科发展,涌现出像临床路径、战略成本管理、
数字化医院等先进管理方法。
二,DRGs 的优势
DRGs 是当前国际上认为利多弊少的一种支付方式。DRGs 不仅对医疗保险改革提供重要的
数据库,对进一步全面掌握医院的住院医疗消耗实况提供可实用的措施,也为研究制定控制
医疗过度服务的方法奠定基础,能根据病人不同病种、不同病情、不同医疗需求、不同治疗
等确定不同的医疗产出量,它能反映出病种诊断和病情以及医疗服务中所投入的医疗资源和
医疗技术。在医疗保险制度改革中,按DRGs 价格标准作为保险机构向医院预付费用的依
据,可使医院在提供医疗服务前即预知资源消耗的最高限额,由此医院必须将耗费水平控制
在该DRGs 支付标准以内方有盈余,否则就亏损。DRGs 支付标准成为项目盈亏的临界点,
从而调动医院积极性,在提供服务过程中,挖潜节支、提高诊断率、缩短住院天数,从而提
高效率,保证质量。同时,DRGs 支付标准高低还是需方选择定点医院的重要依据,因而也
有利于引入竞争机制,迫使医院在竞争中谋求生存和发展。根据国内外的经验,研究适合我
国国情或地区实际的DRGs,作为医疗费用预付制度是可行的。
由上可知,DRGs 付费方式能够促使医院加强预防保健,减少发病;更全面、有效控制疾
病诊治成本, 有效控制医疗费用。DRGs 的实施对提高医院基础质量管理有着深远意义:有
利于节约有限的卫生资源;有利于提高医疗质量; 有利于巩固和完善我国城乡正趋于健全的
医疗保险制度 ; 有利于遏制医疗保险费用的不合理增长。DRGs 付费方式的应用对提高我
国医院管理水平也有一定的意义: 单病种管理通过平均住院日数、医疗安全指标等进行严格
的标准控制, 从而保证医疗质量; 可以总结出病种与收费标准, 控制医院欠款率; 在病人住
院期间使用单病种付费来控制医疗成本,使医疗费用趋于合理化, 促进医院经营管理; 同时,
通过加强成本核算、强化医生管理、降低药费比重等来控制单病种费用, 从而提高医院自身
的竞争力。
三,DRGs 的不足
DRGs 在实施过程中也出现了一些负面影响:
1
一是医院为减少病人的实际住院日,增加门诊服务, 随之导致门诊费用上涨, 使卫生服务的
总费用并未得到很好的控制;
二是医院在诊断过程中, 有向收费高的病种诊断攀升的倾向;
三是可能会诱使医疗服务提供方选择低风险人群入保,推诿疑难重症病人;
四是部分医院因收入减少, 被迫取消了某些投资大, 社会又确实需要的临床服务项目;
五是存在医院服务质量降低, 医疗服务提供方工作积极性下降,阻碍技术进步等问题。
另外, 关于各种DRGs 的分类方法也都存有争议。
诊断相关分组(DRGs)相关知识问与答
1 何谓DRGs?
答:DRGs 即诊断相关分组(Diagnosis Related Group System)。DRGs 是以病人诊断为基
础一种分类方案;它把医院对病人的治疗和所发生的费用联系起来,从而为付费标准的制
定尤其是预付费的实施提供了基础。
2 何谓DRGs-PPS?
答:DRGs-PPS 即按诊断相关分组预付费(Prospective Payment System based on DRGs),
是指在DRGs 分组的基础上, 通过科学的测算制定出每一个组别的付费标准,并以此标准
对
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