病历的作用与意义.pdfVIP

病历的作用与意义 一、病历的作用 病历是患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录；是临 床医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资 料，经过归纳、分析、整理、书写而成的疾病档案资料。病例不但真 实反映患者病情，也直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平； 不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理提 供不可缺少的医疗信息；在涉及医疗争议时，病历又是帮助判定法律 责任的重要依据；在医疗保险中，病历是相关医疗付费的凭据。 （一）对病人而言 病历记录病人疾病的发生、发展、变化、判断、治疗和转归的 全过程，是病人个人的健康档案，涉及病人的健康状况、民事权利、 个人隐私等。 （二）对医护人员而言 病历是对病人进行诊断、治疗等医疗行为的详细记录，反映医疗 工作的实际情况，医务人员的工作责任心，通过病历可判断医务人员 的技术水平、行为是非等。 （三）在医疗方面 病历是医务人员正确诊断和决定治疗方案不可缺少的重要依据。 现代医学的特点是群体参与性，没有准确明了的记录、详实的临床检 查结果及处理方法，其他医务人员很难参与诊治。 （四）在教学方面 一份内容完整的病历能够