（推荐医学）围术期疼痛管理专家共识.ppt

研究设计：一个随机、双盲研究，接受非心血管手术的1062例患者在10天的治疗期内，前三天接受帕瑞昔布钠40mg iv后帕瑞昔布钠20mg iv每12小时，从第四天开始口服伐地昔布20mg每12小时直到第10天或接受安慰剂治疗10天，评估2组的心血管不良事件发生率。 研究结果：帕瑞昔布钠组心血管不良事件发生率与安慰剂组相当，无显著差异(P=1.0 vs 安慰剂)。 特耐胃肠道溃疡发生率显著低于传统NSAIDs 内窥镜可见胃十二指肠溃疡发生率 帕瑞昔布钠 40 mg bid IV (n = 41) Placebo (n = 41) 酮洛芬 30 mg qid IV (n = 40) *P < 0.001 * Stuart I. Harris, et al. Harris,J Clin Gastroenterol 2004;38:575-580 * 特耐在非心血管手术中不增加心血管危险 心肌梗塞 心脏骤停 急性缺血性发作 深静脉血栓形成 肺动脉栓塞 心血管不良事件 P=1.0 Nancy A. Nussmeier, et al. Anesthesiology 2006; 104:518–26 心血管不良事件发生率 帕瑞昔布/伐地昔布组 安慰剂组 * 曲马多：手性药物，除母体药物外主要代谢产物M1有较母体药物强近300倍的止痛效应。止痛机制为弱阿片受体结合（与μ阿片受体亲和力为吗啡1／6000，止痛作用为吗啡当量剂量的1／10）和激动中枢α 2肾上腺素能受体，此外对5-HT受体有激动作用。 几无脏器毒性，主要副作用为恶心、呕吐、头晕、5-HT综合症，日剂量不超过400mg。 * 曲马多 机制 应用 剂量 副作用 曲马多为中枢镇痛药 两种异构体：(+)-曲马多和(-)-曲马多 前者及其代谢产物(+)-O-去甲基曲马多(M1)是μ阿片受体的激动剂 两者分别抑制中枢5-羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取 提高对脊髓疼痛传导的抑制作用 两种异构体的协同作用增强了镇痛作用并提高了耐受性 曲马多有片剂、胶囊和缓释剂等口服剂型 还有供肌肉、静脉或皮下注射剂型 用于术后镇痛，等剂量曲马多和哌替啶作用几乎相当 与对乙酰氨基酚、环氧化酶抑制剂合用效应相加或协同 推荐剂量是手术结束前30分钟静脉注射2-3mg/kg 术后患者自控镇痛每24小时剂量300-400mg， 冲击剂量不低于20-30mg，锁定时间5-6min 恶心、呕吐、眩晕、嗜睡、出汗和口干 便秘和躯体依赖的发生率远低于阿片类药物 * 阿片类镇痛药概述 机制 分类 是治疗中重度急、慢性疼痛的最常用药物 通过结合于外周及中枢神经系统(脊髓及脑)的阿片受体而发挥镇痛作用 目前已发现的阿片类受体包括μ、κ、δ、σ和ε五型，其中μ和κ受体是镇痛相关的主要受体 弱阿片类 可待因、双氢可待因，主要用于轻、中度急性疼痛 强阿片类 吗啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼和瑞芬太尼，主要用于术后重度疼痛治疗 布托啡诺、丁丙诺啡、羟考酮和氢吗啡酮，则用于术后中至重度痛的治疗 * 阿片类药物的应用 镇痛作用 器官毒性 封顶效应 常用给药方法 单独应用 与其他非阿片类镇痛药联用 强 无 无 静脉给药 可 可 最大镇痛作用 不产生严重 副作用 平衡 * 阿片类药物常见副作用及处理 副作用 概述 处理方法 恶心呕吐 抗呕吐原则： 对中高危患者联合使用不同类型的抗呕吐药，而不主张盲目加大单一药物的剂量 可采用静脉小剂量氟哌利多、地塞米松和5-HT3受体拮抗药预防，如预防无效给予另一种5-HT3受体拮抗药治疗 地塞米松2.5-5 mg/12 h、氟哌利多1.0-1.25 mg/12 h和5-HT3受体拮抗药恩丹西酮、格拉司琼、阿扎司琼和托烷司琼等是较常用的静脉抗呕吐药物。 小剂量氯丙嗪也有强烈的抗呕吐作用。 其他包括安定类药物、抗晕动药和抗胆碱药等。 静脉注射小剂量(<0.05 mg)纳洛酮或口服纳曲酮 呼吸抑制 呼吸变深变慢，呼吸频率≤8次/分或SpO2<90%应视为呼吸抑制，立即给予治疗 立即停止给予阿片类药物，强疼痛刺激，吸氧，必要时建立人工气道或机械通气 静脉注射纳洛酮(可根据呼吸抑制的程度，每次0.1-0.2mg，直至呼吸频率>8次/分或SpO2>90%)