三级查房记录规范书写格式.docx

通知 通过常规病历质量检查，发现各科室三级查房记录欠规范。根 据运行病历质量检查标准的要求，现将标准的病程记录书写格式发 给各科室，请按标准书写。 医务科 2014 年 12 月 17 日 下附：三级查房标准格式 XX主治医师查房记录（格式） 某年某月某日某时 XX 主治医师查房记录 某（时候）查房，XX主治医师经仔细询问病史、体格检查，结 合辅助检查结果分析：该病人病情演变情况 ……，原因…….,诊 断……，依据……。鉴别诊断应与……相鉴别，鉴别内容…… .。 （鉴别内容详细，但不要与首程中内容重复）。诊疗计划与措施， 应行……..相关辅助检查，治疗应行……?（相对首程有所改动）， 注意（着重病程某方面观察和并发症的预防 ）……生活方式（如饮 食，睡眠，大小便），…..护理措施。（要出具体用药名称，用量 以及用法）。 签名： XXX/XXX XXX副主任医师以上查房记录（格式） 某年某月某日某时 XX 主治医师查房记录 某（时候）查房， XX 副主任医师（以上）对该病人病情分 析 ，诊疗意见 ，对该病人采取的重要 诊疗 措施 及效 果的 评价 ，对 重 要医嘱 更 改及 理 由 。 签名： XXX/XXX 住院医师查房记录（格式） 某年某月某日某时 某（时候）查房，经仔细询问病史、体格检查，结合辅助检查 结果分析：该病人病情演变情况…….,原因……??，处理措施?????， 效果……；重要的实验室及器械检查结果……，临床意义……；上级 医师查房意见 实验措施 .；医嘱更改及理由 .；实验室 用药可能的副作用…… ., 采用的措施…… .. ；使用抗菌药物的理 由……；专科用药的指证……；记录会诊目的……，会诊医师意 见…..,执行情况 ；有创记录操作当天应有病程记录；输血或使 用血制品应记录指证；向患者及亲属告知诊疗方面的重要事项及反 馈意见等。 签名： XXX （学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分 收获，努力就一定可以获得应有的回报）