护理病例讨论最终.pptx

疑难病例讨论 第二内分泌 高璐 病历讨论的目的1、培养护士用有效的护理措施为患者 解决问题。2、提高护士的综合素质和专科水平。3、提高护理病历书写能力。患者基本资料患者姓名 : 赵莲芝 性别 : 女 年龄 :74岁老年女性，以“发现血糖升高8年，双大腿外侧皮肤疼痛1天”为主诉入院。 现病史1.患者8年前于沈阳市五院体检时发现血糖升高，空腹血糖12-13mmol/L，餐后2H血糖22-23mmol/L，完善相关检查后诊断为“2型糖尿病”，予口服药物治疗。2年前患者自行改为比格列酮1片日一次口服降糖治疗，血糖控制不佳。1年前患者于我院就诊，应用格华止、亚莫利、捷诺维控制血糖，好转后出院，现患者口服二甲双胍1.0g早一次、消渴丸控制血糖，测空腹：10-12mmol/L，餐后：11-14mmol/L。 2.1天前，患者自诉夜间无明显诱因双大腿外侧皮肤疼痛，伴双小腿及双足麻木，难以忍受，家属送至我院急诊，行头部CT检查：脑内多发腔梗、脑白质疏松、脑萎缩；现患者为求进一步诊治送入我科就诊。3.患者病来无发热，无头痛头迷，咳嗽无咳痰，无心慌胸闷，无恶心呕吐，腹胀无腹痛腹泻，精神状态及饮食尚可，睡眠欠佳，无尿频尿急尿痛，大便秘结，近来体重无明显变化。 既往史6、7年前，因眼病致双目失明；发现血压升高20余年，血压最高170/100mmHg，间断口服硝苯地平（具体剂量不详），血压可控制在130-140/75-80mmHg；2年前于我院诊断为“腰椎压缩性骨折”；否认冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核病史。否认手术、外伤及输血史。 查体T 36.5℃，P80次/分，BP 160/90mmHg，R：18次/分，身高153cm，体重70kg，BMI29.90kg/m2，神清语明，轮椅推入病房，查体合作，全身皮肤未见皮疹及出血点，贫血貌，面色苍白，巩膜无黄染，结膜苍白，口唇无发绀，气管居中，颈软，甲状腺未触及肿大，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音，心律齐，心音纯，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛、无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肝、肾区无叩痛，双侧输尿管区无压痛，双下肢无水肿，四肢肢端皮温凉，双侧足背动脉搏动可。 入院诊断1.2型糖尿病2.高血压3级（极高危）3.脑内多发腔梗，脑白质疏松，脑萎缩4.双目失明治疗措施治疗上给予：Ⅱ级护理，低盐低脂糖尿病饮食，监测血糖日七次。用药上给予：营养神经、抗氧化、疏通脑血管、改善微循环、降糖、降压、等对症治疗。具体用药营养神经：腺苷钴胺1.5mg+注射用水0.5ml Qd im 木丹7g tid po抗氧化：NS100ml+硫辛酸20ml Qd ivgtt疏通脑血管：NS250ml+亿新威20ml Qdivgtt改善微循环：前列地尔20ug iv降糖：格华止 0.5g Qid po 亚莫利 2mg Qd po降压：拜新同 30mg Bid po化验检查血常规化验检查化验检查尿常规化验检查大生化1化验检查大生化2化验检查化验检查化验检查化验检查化验检查辅助检查新增诊断2016-12-28 患者辅助检查结果回报 新增诊断：糖尿病肾病V期； 诊断依据：尿微量白蛋白/尿肌酐:209.75mg/g; 新增诊断：维生素D缺乏； 诊断依据：总25羟基维生素D 14.71ng/mL; 新增诊断：低钙血症；（密盖息50iu Qd im） 诊断依据：钙 2.03mmol/L; 新增诊断：轻度贫血； 诊断依据：血常规:Hb：109g/L； 新增诊断：下壁陈旧性心肌梗塞 诊断依据：心电图提示辅助检查后的诊断1.2型糖尿病；2.高血压3级（极高危）；3.脑内多发腔梗，脑白质疏松，脑萎缩4.双目失明；5.下壁陈旧性心肌梗塞；6.糖尿病肾病V期；7.维生素D缺乏；8.低钙血症；9.轻度贫血； 10.慢性肾功能不全CKDⅢ期；病情进展过程体温单体温单体温单12月27日----1月1日12月27日至1月1日，患者，患者神志清楚，生命体征平稳。病情变化：自诉双侧大腿皮肤疼痛不能活动，口服氨酚待因止痛后可以缓解。2017-1-11月1日患者睡眠时间较前增加，意识清楚，有饮水呛咳，偶有说话口齿不清，左侧上下肢感觉减退，左侧上下肢无力，患者进食较前减少。2017-1-2患者日内发热，体温最高38℃。急检血常规提示中性粒百分比升高、CRP较高。患者一般状态略差。患者嗜睡。未排尿。化验检查（1月2日）化验检查（1月2日） 辅助检查医嘱改变（1月2日）改为Ⅰ级护理抗炎：NS250ml+罗氏芬1gBidivgtt补液：NS500ml Qdivgtt 记24小时尿量2017-1-3患者有尿不能自行排出，遵医嘱给予留置导尿，过程顺利，引出深黄色尿液。心电图：心率101次/分，窦性心动过 速，V1-6T波倒置； 患者化验回报：钾离6.