健康的管理档案表.docx

叮叮小文库 健 康 档 案 管 理 表 姓名：编号： 体检日期 年月日 责任医生 内容 检查项目 1 无症状 2 头痛 3 头晕 4 心悸 5 胸闷 6 胸痛 7 慢性咳嗽 8 咳痰 9 呼吸困难 10 多饮 11 多尿 12 体重下降 13 乏力 14 关节肿痛 15 视力模糊 16 手脚麻木 17 尿急 18 尿痛 状 19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他 □ / □ / □/ □ / □ / □/ □ / □/ □ / □ 一 体温 ℃ 脉率 次/ 分钟 左侧 /mmHg 般 呼吸频率 次/ 分钟 血压 右侧 /mmHg 状 身高 cm 体重 kg 况 腰围 cm 体质指数 Kg/ ㎡ 锻炼频率 1 每天 2 每周一次以上 3 偶尔 4 不锻炼 □ 体育锻炼 每次锻炼时间 分钟 坚持锻炼时间 年 锻炼方式 饮食习惯 1 荤素均衡 2 荤食为主 3 素食为主 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖 □/ □ / □ 生 吸烟状况 1 从不吸烟 2 已戒烟 3 吸烟 □ 活 吸烟情况 日吸烟量 平均支 方 开始吸烟年龄 岁 戒烟年龄 岁 式 饮酒频率 1 从不 2 偶尔 3 经常 4 每天 □ 日饮酒量 平均两 饮酒情况 是否戒酒 1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年龄：岁 □ 开始饮酒年龄 岁 近一年内是否曾醉酒 1 是 2 否 □ 饮酒种类 1 白酒 2 啤酒 3 红酒 4 黄酒５其他 □ / □ 平和质 1 是 2 基本是□ 气虚质 1 是 2 倾向是□ 阳虚质 1 是 2 倾向是□ 中医体 阴虚质 1 是 2 倾向是□ 质辨识 痰湿质 1 是 2 倾向是□ * 湿热质 1 是 2 倾向是□ 血瘀质 1 是 2 倾向是□ 气郁质 1 是 2 倾向是□ 特秉质 1 是 2 倾向是□ 主要慢 脑血管疾病 1 未发现 2 缺血性卒中 3 脑出血 4 蛛网膜下腔出血 5 短暂性脑缺血发作 6 其他 □ / □ / □/ □ / □ 性病 肾脏疾病 1 未发现 2 糖尿病肾病 3 肾功能衰竭 4 急性肾炎 5 慢性肾炎 欢迎有需要的朋友下载！ ！ 1 叮叮小文库 6 其他 □ / □ / □/ □ / □ 心脏疾病 1 未发现 2 心肌梗死 3 心绞痛 4 冠状动脉血运重建 5 充血性心力衰竭 6 心前区疼痛 7 其他 □ / □ / □/ □ / □ 血管疾病 1 未发现 2 夹层动脉瘤 3 动脉闭塞性疾病 4 其他 □/ □ / □ 眼部疾病 1 未发现 2 视网膜出血或渗出 3 视乳头水肿 4 白内障 □/ □ / □ 5 其他 神经系统疾病 1 未发现 2 有 □ 入/ 出院日期 原因 医疗机构名称 病案号 住院史 / 住院治 / 疗情况 建/ 撤床日期 原因 医疗机构名称 病案号 家庭 / 病床史 / 药物名称 用法 用量 服药依从性 用药时间 3 不服药 1 规律 2 间断 1 2 主要用 药 3 情况 4 5 6 1、 2、 康复指 导方案 3、 4、 健康档案管理表 姓名：编号： 服务日期 年月日 责任医生 服务项目 内容 欢迎共阅 2 精品文库 禁忌 寒凉□辛辣□酸涩□油腻□海鲜类□ 适宜 补阳□滋阴□平性□清淡□五谷类□ 早餐 饮食情况 运动健身 康复理疗 心里疏导 过程情况  中餐 晚餐 运动时间 运动形式 康复项目 频次 时间 效果 评价 艾灸 针灸 生物电理疗 中医检测 伸筋脊疗仪 智能运动康复机 电动起立床 平衡训练台 双杠训练平台 站立架 血压： 血氧： 血脂： 有无异常情况： 内容： 欢迎有需要的朋友下载！ ！