医务科督导输血检查记录表.doc

精心整理 医务科督导输血检查记录表 检查日期：年月日 序号 分值 1 2 3 4 5 6 7 8 合计  检查项目 输血项目完成情况 扣分 得分 输血申请单是否 □经治医师和主治医师分别签字 填写完整， □抽血人和标本传送者需签字； 15 分 □输血史、妊娠史填写 . □红细胞悬液的适应症 输血适应症 □血浆的适应症 （大面积创伤、 大面 15 分 积烧伤、先天性或获得性凝血功能障 碍） □全血适应症 输血前化验 □乙肝五项、丙肝、 HIV、梅毒、 10 分 □肝功。 输血科每月对医 □是 师合理用血情况 □否 进行评价。 10 分 签署 “输血治疗知 □是 情同意书 ”，是否 □否 完整 10 分 输血治疗病程记 □输血原因 录是否完整详细 □输注成分、血型和数量、 25 分（每项 5 分） □输注过程观察情况、 □输血不良反应、 □输血治疗后病程记录有输注效果 评价的描述 一次性输血耗材 □是 进行无害化处理， □否 有记录 10 分 血袋按规定返回、 □是 保存、销毁，有记 □否 录 5 分 备注 抽查病历： 精心整理 精心整理 精心整理