护理病历书写演示幻灯片.ppt

31 七、系统回顾 3. 社会 （ l ）价值观与信仰 （ 2 ）受教育情况 （ 3 ）生活与居住环境 （ 4 ）职业及工作环境 （ 5 ）家庭 （ 6 ）社交状况 （ 7 ）经济负担 护理病历首页 32 身体评估 护理病历首页 Le atr um Le ven icle Righ atri m Righ ve ntr cle He art Ao Pu m nary artery Pu m nary ve Lu ng He patic vein He patic art Po al vein Live Ca pil aries of ga str sti al t ac La g e i n sti n es Sma i n sti n es Kidn ey Re nal art Re nal vein Inno mi ate vein Inno mi ate art ry Ju gular vein Ca d artery Su bclav n art ry Fe moral ein Inferi ve na ca va Il ac ery CARDIOVASCULAR S YSTEM Alve olar apill ri 1 护理病历书写 2 什么是护理病历？ 是有关护理对象的健康状况、护理诊断、 预期目标，护理措施及其效果评价等的系 统记录。 1 、是护理人员为护理对象提供护理的重要依据。 2 、是评价临床护理质量的重要指标 3 、为护理教学和护理科研提供基本的资料。 4 、是医疗纠纷及诉讼的重要依据之一。 3 ? 护理病历的书写要求 ? 护理病历的内容与格式 内容 4 护理病历书写 基本要求 格式与内容 护理病历首页 护理计划单 护理病程记录 健康教育计划 5 基本要求 ? 记录及时准确 ? 内容全面真实 ? 填写完整清晰 ? 书写规范工整 护理病历书写 6 护理病历首页 病人入院 首次进行 系统记录 健康评估 7 入院评估单 ? 入院评估单是对病人入院后 首次 进行的系统健康 评估的记录，一般要求在病人入院后 24h 内 完成。 ? 指导格式设计的理论框架 马斯洛的需要层次理论； 戈登的功能性健康型态； 人的生理 - 心理 - 社会模式； 人类健康反应型态； 奥瑞姆的自理模式。 8 书写方式 ? 填写式 ? 表格式 ? 混合式 * 9 ? 一般资料 ? 健康史 ? 身体评估 ? 辅助检查 ? 护理诊断 书写内容 病人入院后 24 小时内完成 10 一般资料 (general data) 姓名 性别 年龄（足龄） 民族 婚姻状况 文化程度 职业 医疗费支付形式 通讯地址、电话 联系人及联系方式 资料来源（关系） 可靠程度 入院时间 会谈日期 主管医师 主管护士 护理病历首页 11 健康史 健康史概念： 经由病人主诉、家属代诉或护士提问所获得的关于病 人目前、过去健康状况及生活方式 的一种主观感觉。 ? 主诉（ chief complaint) ? 现病史（ history of present illness ） ? 既往健康史 (past history) ? 目前用药史 ? 成长发展史 ? 家族健康史 ? 系统回顾 护理病历首页 12 ( 一 ) 主要来源 健康资料的来源 被评估者本人 。 来自其他人员或记录 ( 二 ) 次要来源 13 1 ．被评估者关系密切者 2 ．事件目击者 3 ．其他卫生保健人员 4 ．目前或以往的健康记录或病历 其他人员或记录包括： 14 ( 一 ) 采集资料方法不同 主观资料： 是通过与被评估者会谈获得的有关被评 估者健康状况描述的资料。 健康资料的类型 病人患病后对机体生理功能异常的自我体 验和感受，如恶心、头晕等。 症状 （ symptom) 15 客观资料： 是指经视、触、叩、听、嗅、实验室或 器械检查等所获得的有关被评估者健康状 况的结果。 病人患病后机体的体表或内部结构发生了可 以观察到或感触到的改变，如黄疸、肝大、心脏 杂音等。 体征 (sign) 16 健康资料的类型 （二）采集资料时间不同 目前资料：反映被评估者目前状况的资料 既往资料：则为此前的有关资料 。 17 一、主诉（ chief complaint) ? 被评估者感觉 ? 最主要、最明显的症状或体征及其性质 ? 本次就诊最主要原因 ? 注明主诉发生到就诊的时间 记录： 症状或体征（ 1-3 个） + 自问题发生至就诊的时间 ( 天、小 时或分钟 ) 。 如：“畏寒、发热、右胸痛、咳嗽 3 天” “活动后心悸气短 2 年，下肢水肿 2 周” “呕吐咖啡样胃内容物 1 次，约 200ml ，伴头晕 3 小时” 护理病历首页 18 主诉（ chief complaint) 用被评估者自己的语言，而不