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无创机械通气临床应用 长海医院呼吸内科白冲 机械通气 机械通气是藉助呼吸机建立气道口与肺泡之间压力差，形成肺泡通气的动力和提供不等氧浓度，增加通气量、改善换气，降低呼吸功,达到改善或纠正缺氧、C02潴留和酸碱失衡，防治多脏器功能损害。机械通气给呼吸衰竭（呼衰）患者予以呼吸支持，维持生命，为基 础疾病治疗、呼吸功能改善和康复提供条件。 呼吸衰竭手术麻醉呼吸骤停 机械通气 有创 无创 定义 无创机械通气(noninvasive ventilation ) 是指不经人工气道进行的机械通气° 历史 1832年 约翰?达尔齐尔(John Dalziel)提出设想 密封箱 1928年德林克(Drinker第一台有临床价值的电动铁肺 1935年 贝拉克(Bmch) 面罩CPAP 194(Ts负压通气大量使用 1952年 拉森(Lassen)证明正压通气更有效 1970fs—鼻(面)罩正压通气 1989年BiPAP呼吸机 19801 —负压通气重新崛起 无创机械通气的类型 负压通气各种躯体通气机（铁肺、胸甲式、 负压通气 各种躯体通气机（铁肺、胸甲式、 茄克衫式等） 间歇腹部加压通气 正压通气 经鼻（面）罩容量控制、压力控制、 压力支持通气等 高频通气 高频胸壁压迫震动通气 7 ▼ Zoom 经鼻（面）罩正压机械通气 技术基础 1、呼吸机触发和工作性能 容量/压力触发 流量触发 流量补偿功能 2、鼻、面罩性能 材料 橡胶一硅胶 气垫 充气式?自封式 定方法 * 1 3、呼吸机工作模式 持续气道正压 压力支持间歇正压通气(Continnous Positive pressure^CPAP) (Pressure Surpport Ventilation^PSV) (Intermittent Positive Pressure 持续气道正压 压力支持 间歇正压通气 VentilationJPPV) 双水平气道正压(Bi-level Positive Airway Pressure^BiPAP) 比例辅助通气(Proportional Assist V entilation^P A V) 比例辅助通气 PEEP的生理作用 PEEP与肺 肺水肿并不减少肺水肿的水肿量 防止大潮气量所致的肺损伤、水肿 抵消水肿区的重量，防止基底区肺泡的萎陷 肺容量增加FRC 肺泡复张 可复张肺泡区可用中等PEEP改善，基底区 肺泡需高水平PEEP 肺顺应性 可引起肺顺应性的增加、减低或保持不变 V p 减低前负荷，减少心输出量（与肺的弹性负 相关） 降低左心跨壁压，减低后负荷 对心肌收缩力无直接影响（除外原有心脏基 础疾病） PEEP 与 V/Q 减少心输出量，减少分流Q,总体V/Q不变 PaO2| 肺泡复张，改善V/Q, PaO2l 肺泡气道压 肺泡 气道压 PEEP PEEP PEEP益处与害处之间的平衡 益处害处 益处 肺泡复张 肺泡过度扩张（气压伤） 改善PaO2 心输出量减少（氧输送量减少） 保护肺免受通气机肺损伤 吸气肌用力减少 减少吸气功 改善肺顺应性减少脑血流灌注需加强监 减少吸气功 改善肺顺应性 减少脑血流灌注 需加强监 护辅助左心室 支撑稳定胸壁 驱动远端气道分泌物 CPAP 有PEEP的各种优点与类似并发症 CPAP有自主呼吸，平均胸内压低，心 输出量影响小。 无创正压通气的应用 适应证1 适应证1、 2、 3、 4、 适应证与禁忌证 任何中重度呼衰无禁忌证者 各种呼衰无指证或拒绝有创通气者 预防呼衰：如外科术后支持 康复治疗，家庭机械通气 禁忌证1、 病情需要保证气道安全 2、 非高碳酸血症所致神志改变 3、 频繁呕吐、严重腹胀、近期胃部损伤 4、 急性面部损伤 5、心血管情况不稳定 5、 心血管情况不稳定 通气模式选择 压力:CPAP 压力: CPAP BiPAP (PSV+PEEP) 呼吸转换：T S S/T 鼻罩: 鼻罩: 面罩: 鼻/面罩选择 清醒、配合病人 保留上呼吸道加温、加湿作用 保留开口 死腔小 不清醒、不能配合的病人 鼻道阻力＞5cmH2O/L/S 漏气少 不能开口，必要时需加胃管 夜眠时 压力设置 根据疾病与病人情况一般30cmH2O 婴儿 25cmH2O （上段食道括约肌张力33 士 12cmH2O ） EPAP 5±2cmH2O最舒适 C02排泄 有持续气流冲洗 高PCC)2可在面罩开单向口、PEEP适 当减小 可允许高碳酸血症 面罩舒适度，漏气，气道分泌物，神志,呼吸频率，脉氧，血压，心率，血气 呼出气潮气量，腹部膨胀，面部皮肤 60分钟后配合良好可不需始终床旁监护 中断标准 1、不能耐受面罩 2、不能改善气体交换或呼吸困难 3、 3、 需气管插管来处理分泌物或保护气道 4、 血流动力学不稳定