双向转诊单模板.docxVIP

. 双向转诊单（向上转诊） （存根） 患者姓名： 性别 年龄 病历档案号 家庭住址： 联系电话： 于 年 月 日，应病情需要，转入 医院 科。诊断 转送方式：救护车接送 转诊单位护送 患者自理 转诊医师签字： 医疗机构负责人签字： 年 月 日 转诊联系单 （机构名称）： 现患者 ，性别 ，年龄 ，因病情需要，需转入贵单，请予以接诊。 初步诊断： 主要现病史及治疗经过： 转诊理由： 1、条件所限无法治疗 2 、危重症患者 3 、本院可以治疗，但患者要求必须 转入上级医疗机构 4 、按依据有关法律法规，需转入专业防治机构诊治 5 其他 转诊医生（签字）： 联系电话： 医疗机构负责人（签字） ： 年 月 日 . . 双向转诊单（向下转诊） （存根） 患者姓名： 性别 年龄 病案号 家庭住址： 联系电话： 于 年 月 日，应病情需要，转入 医院 科。诊断 转送方式：救护车接送 转诊单位护送 患者自理 转诊医师签字： 医疗机构盖章： 年 月 日 转诊联系单 （机构名称）： 现患者 ，因病情需要，现转回贵单位请予以接诊。 诊断结果： 住院病历号： 主要诊治经过、下一步治疗方案及康复建议： 转诊医师（签字）： 联系电话： 医疗机构盖章： 年 月 日 . . .