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一般知情同意书
患者姓名
年龄 性别
科室
病室 床号 住院号
入院日期
入院诊断
1、因疾病诊治需要,我必须于 年 月 日行
诊疗操作,实行该项操作的必要性已由 医师向我说明。
2、经 医师介绍,我已充分了解实行该项操作有可能出现如下危
险并表示理解,在理解的基础上,因疾病诊治需要我同意进行该项操 作。
(1)
2)
3)
4)
患者 /法定监护人 /委托代理人签名:
日期
获得授权的医务人员签名:
日期:
患者授权委托书
委托人(本人)姓名 性别
年龄
身份证号码
邮政编码
详细地址
联系电话
受委托人姓名
性别
年龄
有效证件号
详细地址
联系电话
与委托人关系
本人于
年 月 日因“
”(主诉)
住入
医院 科 床,住院号
。
现委托
在我本次住院期间为配合医院实施保护性医疗措
施时,作为本人的全权代理人(包括知情、选择权等) ,并可签署有 关检查治疗方面的同意书。包括但不限于下列内容:
1、了解本人病情,对本人检查治疗方案作出选择:
2、病情出现变化需要抢救时;
3、使用自费药物或使用贵重药物时;
4、使用高价值消耗医用材料和贵重医疗仪器时;
5、需要采用对身体有伤害的特殊检查、操作时;
6、需要输注血液及血液制品时;
7、需要手术治疗,制定、决定手术方案时;
8、抢救或手术过程中发生意外情况要改变预定手术和手术方案、紧 急输血、摘除器官或较大组织、结扎重要血管时;
9、需要接受同体或同种异体器官移植时;
10、需要植入人工器官、其他医用生物材料时;
11、手术治疗和诊治需要的其他情况。
委托人签署同意书所产生的后果,由本人承担,并豁免医务人员和医 疗机构对此的任何责任。
委托人签名:(手印)
年
月
日
时
分
受委托人签名:(手印)
年
月
日
时
分
拒绝医学治疗同意书(成年人)
兹证明本人已经年满 18 周岁或委托代理人经授权,拒绝接受
医院 科的 (指明操作 /治疗名 称)。本人理解此拒绝与医务人员的意见相悖。本人已经被告知拒绝 此操作 /治疗的危险、后果,以及对本人健康甚至生命的危害,包括但 不了限于:
1、对本人的生命构成严重威胁,有可能迅速导致本人的死亡;
2、将使本人的原有疾病的治疗中断,病情有可能会出现反复甚 至有可能加重或进行性加重,将会使以后的治疗变得更加困难甚至无 法治愈;
3、有可能会导致本人出现各种感染、伤口延迟愈合、疼痛加重;
4、有可能会导致本人某个或多个器官功能下降、部分或全部丧 失(如大脑、视觉、听觉、嗅觉、味觉、牙齿、脊柱、四肢的全部或 部分、皮肤、腺体、生殖系统、内脏的各种功能等) ;
5、可能会导致本人外貌的变化,且这种变化是无法预料的;
6、将会使原来的各项治疗花费变成浪费;
7、本人已经获得充足时间就自已的状况以及拒绝此操作治疗的 决定提出问题,医务人员已经向本人解释了此操作治疗在医学上的依 据和必要性。
本人自愿承担拒绝此操作 /治疗的风险和后果。 在此,免除此医疗 及其医务人员因本人拒绝此操作 /治疗而产生的不良后果的一切责任。
患者 /法定监护人 /委托代理人签名:
年月日时分 主治医生或获得授权的医务人员签名:
年月日时分 见证人:
本人见证了 1、该患者方自愿签署同意书。
2、医院已向患方送达此拒绝治疗通知书,但患者拒 不签字。
见证人签名、联系方式: 年 月 日 时 分
自动出院或转院同意书(成年人)
自动出院或转院同意书(成年人)
住院病人外出请假申请单
住院病人外出请假申请单
姓名 科室 病区 床号 住院号
本人因 事,特申请外出,外出时间 ,
外出去向 ,联系电话: ,预计回院时间: 年
月 日 时分。
本人明白住院期间,宜安心治疗,原则上不得任意离院外出。本 人理解此申请与医务人员的意见相悖。本人已经被告知本人病情,以 及此外出对本人健康甚至生命的危害。
本人明白外出的危险包括上述医疗风险及其他不可预知的风险, 本人自愿承担外出的一切风险和后果。如外出期间发生不良后果本人 在此免除所有医务人员和医疗机构的一切责任。
本人也被告知外出期间如有意外时应立即与医院 科联
系,以及可以当场采用的各项紧急措施。
联系电话:
申请人签名:
时间:
值班医生签名:
年
月
日
时
分
值班护士签名:
时间:
年
月
日
时
分
科主任签名:
时间:
年
月
日
时
分
见证人:
本人见证了该患者自愿签署本表。
见证人签名、联系方式:
时间: 年 月 日 时 分
注:此申请必须所有签名齐全才为有效,否则申请人不能外出! 实际回院时间: 年 月曰时 分
值班护士签名:
年龄 科别住院号
年龄 科别
住院号
出院诊断
兹证明本人已年满 18 周岁(或法定监护人),我将拒绝医院的医 疗服务,并在违背医务人员意见的情况下离开该医院。 本人已被告知: 自动出院可能对本人健
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