广州市职工生育保险就医确认申请表(版).docVIP

广州市职工生育保险就医确认申请表 （请正反双面打印） 参保人姓名 XXX 男职工未就业 配 偶姓名 （不属未就业配偶 的无需填写）  个人电脑号 XXXXXX 男职工未就业配偶 身 份证号码 （不属未就业配偶的无 需填 写） 单位社保号 XXXXXX 计生服务证 编 XXXXXX 号  单位经办人 经办人 联系电话 XXX XXXXXXXXXX 年 XX 月 预产期 办理时孕周 XX 周 日 申 请 选 定 医 院 产检选定 医院 分娩选定 医院 XXXXXXXXX XXXXXXXXX 人流（引产） 人流（引产） 诊□住院 选定医院 就医 异地计生 选定 异地医院 地址 医院 单位 /个人意见 同意申报，本单位 个人同意授权广州市医保经办机构通过信息共享方式查询本单位 / 个人与办 / 理生育业务相关的信息，承诺所提供材料与信息均真实完整合法，符合办理业务条件，如伪造材料 或以任何方式 骗取生育保险待遇的，本单位 /个人愿意承担一切后果；同意广州市医保经办机构将本 单位 /个人虚假行为上报和 纳入信用管理体系，并就本次办理业务的其他 承诺内容陈述如下： XXXXXXXXXXXXXXXXXX 本人签名： 温馨提示：反欺诈法律提示：以虚构劳动关系、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，属于刑法第二 百八十八条规 疋的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。 单位名称（盖