科室 迎接等级医院评审工作准备.ppt

科室迎评工作准备;一、相关情况二、准备工作三、细则解读;评审结果采取 “五项式评价” （A-E代表达成度） A－一完全达成 B－一般水平以上 C－一般水平 D－一般水平以下 E－一不适用（指与卫生行政部门根据医院功能 任务未批核的项目，或同意不设置的项目） ; 标准条款的性质结果 ; 评审结果判定原则 判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。; 现场评审主要方法—“追踪检查法” （一）用“病人为中心”的服务理念，从“病人”实际感受诊疗服务的经历，了解与评价医院整体的服务品质。 （二）是通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历与感受，评价医院服务整体的连贯性。 （三）评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境设施，注重病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染控制。 （四）评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度（即评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力）。; 以病历首页信息数据，用于提取医院完成第七章第一节、第二节、第四节与第六节部分或全部的结果指标。;评审获得通过的要求 ;评审获得通过的要求 ;评审获得通过的要求 ; 信息提供时限 第四章：每节条款 “科主任与具备资质的质量控制人员组成团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制，并按照规定开展活动并有记录。有质量管理制度落实措施保障安全” 中所列的质量监测指标。 首次参加三级医院评审者，为评审前6个月（半年）。 参加三级医院复审者，为评审前12个月（一年）。 ; 信息提供时限 第七章：医院运行、医疗质量与安全监测指标 首次参加三级医院评审者，为评审前24个月（二年）数据。 参加三级医院复审者，为评审前36个月（三年）数据。 ;（一）思想准备 （二）文档材料 （三）掌握知晓;二、准备工作;二、准备工作;二、准备工作;三、细则解读;（一）科室管理 1. 分级管理、责任明确 住院诊疗活动是在科主任领导下完成，实行分级管理。 根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。 诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。 对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求。 科室有卫生专业技术人员履职情况记录与评价。 ;2.依法执业 开展的诊疗活动符合国家相关法律法规及规范要求。 人员资质合格。 3.应急调配 有院、科两级有人员紧急替代程序与替代方案。 有紧急替代人员的有效联络方式。 相关人员知晓相应的紧急替代程序和方案。 ;（二）医疗质量 1.科室质量管理组织 有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。 有科室质量与安全管理工作计划并实施。 有科室质量与安全工作制度并落实。 负责本科室质量与安全指标资料的收集和分析。 科室质量管理人员，通过质量管理培训，具有相关质量管理技能。 ; 2.科室质量与安全指标 住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院等；患者安全类指标；单病种质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标。 定期分析质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的医疗服务能力与质量水平。 ; 3. 规范诊疗 有临床技术操作规范和临床诊疗指南。 有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度、规范和指南。 落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度。 对新制定与更新后的临床诊疗工作的指南/规范，培训相关人员，新的指南/规范是先培训、后执行。; 4. 病情评估 有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序，至少包括：患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。 实施评估的医务人员具备法定资质。 有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。 ; 5.检验检查 严格遵循临床检验、影像学检查、电生理、病理等各种检查项目的适应证。 进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可。 依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记