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湖州市众创空间认定（备案）申报书 申报单位： （盖章） 填报日期： 湖州市科学技术局 （年度） 填报说明 . 申报材料一律使用纸张，同相关附件合并成册，根据要求签字 加盖申报单位公章，并在申报材料加盖骑缝章。不同类型的附件材 料之间用标记隔开，并注明附件名称。各明细表行数按实际情况自 行增添。 . 申报材料一式份，概不退回，请各申报单位自行备份。 . 申报文本电子版发送至通知内的电子邮箱。 . 申报材料必须真实有效，如发现有虚假伪造行为，市科技局将 取消该机构当年申报资格。 众创空间名称 □事业 运营管理主体 □国有企业 （依托机构）名称 机构性质 □民营企业 （盖章） □其他 其他 市级申请 □认定 □备案 工商注册地址 机构人数 注册时间 注册资本 （万元） 企业法人 联系方式 1 / 8 股东成员 众创空间负责人 联系方式 众创空间联系人 联系人邮箱 联系人办公电话 联系人手机 办公地址 场地面积 （平方米） 公共服务面积 （平方米） 场地性质 □自有 □租赁 工位数量 （个） 投资基金规模 （万元） 已孵化企业数量 （家） 在孵创业团队数量 （个） 在孵企业数量 （家） 创业导师人数 （人） 拥有创业人数 （人） 服务行业领域  □电子信息□新能源汽车□其他  □新能源 □高端装备制造 □节能环保 □新材料  □公共安全 □生物医药 （自行填写） 创办人简介 众创空间基本情况 简介及运营方案 一、集聚创新创业者情况 团队入驻情况 序号 团队名称 团队人数 创始人姓名 创始人身份证号码 入驻时间 创业方向（产品） （年月日） 企业入驻情况 序号 企业名称 法人代表 工商注册时间 入驻时间 累计销售收入 统一社会信用代码 （年月日） （万元） （年月日） 3 / 8 二、提供技术创新服务情况 提供服务情况 序号 被服务的团队企业名称 提供服务的机构名称 服务时间 服务内容 （年月日） 成果服务情况 服务时间 成交金额 序号 被服务的团队企业名称 成果名称 转让和授予（服务）方 （万元） （年月日） 三、提供创业融资服务情况 序号 获得融资的时间 获得融资的金额 获得融资的团队企业名称 投资（借贷）方 （年月日） （万元） 四、建立创业导师队伍情况 序号 创业导师姓名 职业背景 联系方式 聘用起始时间 开展活动次数 （年月日） 5 / 8 五、开展创业教育培训和活动情况 序号 培训活动名称 培训活动时间 活动地点 参与人数 组织方 六、其他富有特色的成功创业服务情况 注：按特色服务条目填写，字数不超过字，突出特色和成效。 本单位自愿申报湖州市众创空间，并承诺对本申请所提供数据、材料真实性和准确性负责。 运 营  负责人： （盖 章）  年 月  日 单 位 承 诺 书 区、县科技行政主管部门意见 负责人： （盖 章）  年 月 日 审 核 意 见 附送材料清单： .独立法人（依托机构）证明文件； .孵化场地的产权证明（或租赁合同）的复印件； .设立或签约合作设立面向创客企业（团队）的创业种子资金或投资基金证明材料； .入驻创业团队的入驻协议（按照团队入驻情况表中的顺序对应提供） ； .入驻企业的入孵协议及营业执照（按照企业入驻情况表中的顺序对应提供） ； .为入驻企业和创业团队提供技术创新服务情况证明材料（如协议等） ； .入驻企业和创业团队获得投融资证明材料（如协议，提供首页及盖章页） ； .建立创业导师队伍情况证明材料（如聘书或文件） ； .开展创业教育培训和活动情况证明材料（如活动通知、活动签到表、现场照片等） ； .入驻企业退出机制证明材料（如制度文件等） ； .众创空间照片若干 (包括含标识的外景、内部环境等 )； .其它相关材料 抄送 : 省科技厅、市委办、市府办、市人大办、市政协办 湖州市科学技术局办公室 年月  日印发