消化内镜诊疗管理制度30608.docx

消化内镜诊疗管理制度 1．内镜室的基本设置 （1）人员配置 医师 a?内镜室必须有专职医师负责日常工作，在科主任的领导下，全面负 责内镜室的各项工作， 并参加常规诊疗工作。 专职医师须由主治医师以上人员担 任。 b?内镜医师必须有坚实的临床基础，应在工作 3年以上的住院医师中 择优选拔， 培训时间不少于 3个月。从事治疗性内镜工作的医师， 培训时间应适 当延长。 c.内镜医师必须既有操作技能，又有丰富的临床及理论知识。在有条 件的地区，可采取考核上岗制度。 护士 内镜室应设有经过培训的专业护士，其护龄至少在 3年以上。每个 检查台应设置 1 名护士（按同一时间内开展的台数计算）。 3台以上的内镜室可 设立护理组或配备护士长。 内镜室护士应经过专门技术培训，不短于 2个月，可采取考核上岗 制度。 技术员 对工作量较大的内镜室，尤其是有X线设备的内镜室应配备技术员，技 术员应有（或相当于）中专以上学历，经培训后上岗。 （ 2）检查室 每一检查室面积不小于20吊，室内主要放置内镜检查设备与清洗消毒 设施。 检查台数与内镜台数应与实际检查人数相适应， 检查台过少必然会导 致内镜消毒不严的后果。 不允许将不同类型的内镜 （如胃镜与气管镜） 安排在同一检查室内进 行。 胃镜和肠镜检查原则上应分室进行。 检查人数不多的单位可分不同时 间段进行检查，但严格禁止在同一清洗槽内进行胃镜与肠镜的清洗与消毒。 检查室应配有空调、相应的水电设施、稳压电源装置、吸引装置、供 氧装置、抢救药品及设备。 （3）基本器械 内镜数量 内镜室的内镜数量应与本院内镜检查人数相一致。 根据国 家卫生部有关内镜消毒的规定， 每例内镜检查后， 内镜清洗及消毒时间不得少于 20min。医院应根据检查人数配置相应的内镜与检查台数， 以保证内镜消毒质量。 内镜的使用与报废制度 各内镜室应建立内镜档案卡， 记录内镜购置 时间、使用频度、检查人数及维修情况。对不能维修使用的内镜实行报废制度， 性能不良的内镜不得用于临床检查。 器械购置 对各类辅助器械与治疗器械，购置时须严格检查“三 证”，未经医疗卫生行政部门批准的器械不得使用。 其他器械 活检钳等器械应每例患者一把，消毒后可重复使用。有条 件者可采用一次性活检钳，但一次性器械不得反复使用。 (4)其他辅助设施 各内镜室应配备足量的检查用品。包括： 内镜检查用品 每一内镜检查台必须配有足够数量的弯盘、 牙垫、治 疗巾、敷料缸、纱布、各类镊子、过滤纸片、标本瓶、消毒手套、消毒用桶等。 辅助器械 除内镜器械外，尚须有：吸引器、玻片、标本固定瓶、喷 洒管、硬化剂注射针、生理盐水、各种规格的空针、超声清洗机等。 消毒液2%X二醛、75聽醇或离子水，必须使用经卫生部批准的内 镜消毒液。 急救药品与用品 可集中于1台急救药品车内，便于流动抢救，包 括氧气、吸氧面罩、简易球囊呼吸器、复苏药物以及局部止血用药(如肾上腺素、 去甲肾上腺素、冰盐水、凝血酶等)。对重危患者进行检查应有监护设备。 2 ?内镜室的建立与审批 按国家卫生部规定，二、三级医院可成立内镜室。一级医院原则 上不单独成立内镜室。 医院成立内镜室，应先向所在地区卫生局申请备案(已成立的内 镜室应补办申请手续)，并提交下列材料： 内镜用房平面图； 内镜及相关器械清单； 内镜室医师、护士(技术员)学历证书、技术档案、从事内镜的经历 与培训情况； 开展工作的项目与预计每周最大的工作量； 内镜清洗、消毒设备与性能。 所在地区卫生局组织核实各医院的申请报告，符合条件的，发给 内镜检查许可证。 医院增设相同或不同类型的内镜室，均应向卫生主管部门报批； 撤销内镜室时，应向审批单位备案。 3 ?内镜检查申请制度 内镜检查必须严格执行申请、预约制度。申请医师必须认真填写 内镜检查申请单及告知书。 内镜检查前，必须对患者进行体检及规定的化验检查(如血清学 肝炎指标)，检测的有效期为6个月。 内镜检查后注意事项 静脉麻醉者应留观至清醒为止，患者检查后不得驾车。 向患者及家属说明检查结果，交代医疗上注意事项。 术者应亲自过问病理检查结果，以便修正初步诊断，必要时可进 行复查，或建议行其他检查，直至明确诊断为止。提倡首检负责制。 治疗性内镜应书写规范的内镜治疗报告，开好术后医嘱。 并发症的预防和处理 无论是诊断内镜，还是治疗内镜，内镜操作均有发生并发症的可能，一 旦发生，须积极处理，并真实保存原始记录与资料，保证后续鉴定工作顺利进行。 并发症的预防 下列人群，应作为预防并发症的重点：年龄》 65岁；危重患者； 伴有糖尿病、高血压或心、肝、肾疾病患者；凝血机制障碍者；疑难、 复杂、有风险的内镜治疗。 分级医疗负责制，即难度大的手术由上级医师担任；尚不能完全胜任 的术者，必须在上级医师指导下进行操作，并应建立术前讨