脊髓损伤的诊治指南.pdf

/ 脊髓损伤的诊治指南 　　【概述】 　　脊髓损伤 (Spinal cord injury，SCI)是中枢神经系统的严重损伤，是一种严 重威胁人类生命健康的疾患。大多源于交通伤、坠落伤、暴力或运动等，在现代 社会中有很高的发病 率和致残率，脊髓一旦发生损伤、坏死，恢复的可能性较 小。早期、全面的医疗干预和康复治疗对减轻 SCI 患者脊髓损伤程度和提高今后 的生活质量有着极其重要 的影响。 　　【发病机制】 　　研究表明，SCI 有两种损伤机制参与，即原发性损伤 (包括机械损害、出血 等)和继发性损 伤。原发性损伤被动地发生在损伤后短时间内 (一般认为4h 内)， 是不可逆的。而脊髓继发性损伤是在原发损伤后的数分钟到数天内逐渐形成，并 伴随一系列的细 胞内代谢和基因改变，有时继发性损伤产生的组织破坏程度甚 至超过原发性损伤。 　　由于继发性损伤的可干预性，可以通过早期、积极、正确的医 疗干预来预 防和减轻的。因此，如何对其发生机制进行研究及给予有效的治疗策略成为近些 年来关注的热点。继发性损伤的机制较多，主要有血管机制、自由基损伤 机制、 兴奋性氨基酸毒性作用、细胞凋亡、钙介导机制、一氧化氮机制等。 　　1、血管机制 　　SCI 后的血管改变为即刻的及延迟的局部效应和系统效应。局部效应包括微 循环的进行性下降，脊髓血流自动调节的紊乱及脊髓血流量 (SCBF)的下降。系统 效应包括全身性低血压、神经源性休克、外周阻力降低及心输出量的减少。 　 　具体机制如下 :①严重 SCI 后，交感神经张力降低，心输出量减少，血压下 降，脊髓自动调节血流的能力丧失，使得脊髓组织局部血供不足。②微血管痉挛， 血 管内皮细胞损伤或水肿。③损伤后产生的血管活性胺(儿茶酚胺)及一些生物 化学因子如氧自由基、一氧化氮、血小板活化因子、肽类、花生四烯酸代谢产物、 内皮 素、血栓素 A2等均可影响微血管，使血管通透性增高，血小板聚集，血管 栓塞。④创伤后脊髓内存在早期广泛的小血肿，特别是灰质内血肿可导致灰质周 围白质的 缺血，因为脊髓内半部分白质的血供是由沟动脉分支穿过灰质而来。 这些血管改变导致损伤区脊髓缺血，而如果长时间严重缺血，则会引起伤后脊髓 梗死。脊髓缺血 程度与其损伤和功能障碍的程度呈一种线性的剂量—反应关系， 且在伤后最初数小时内逐渐加重，至少持续24h。 　　2、自由基(FR)损伤机制 1 / 　 　脊髓组织富含脂类物质，对脂质过氧化反应极为敏感。生理状态下，人体 为维持各种细胞和亚细胞结构的完整性，虽产生一定自由基(FR)，但内源性氧化 系统 如超氧化物岐化酶(SOD)，过氧化氢酶(CAT)可以有效地消除 FR。SCI 后， 通过多种环节可使 FR 增高:(1)脊髓组织缺血缺氧和出血使线粒体功能 障碍， ATP 降解，氧还原不完全，产生氧自由基;(2)血管内皮细胞、神经细胞缺氧代谢， 通过黄嘌呤—黄嘌呤氧化酶系统产生大量的FR;(3)多形核白细胞在吞噬作用时， 产生大量 O2-、OH·及 H2O2;(4)SOD 及 CAT 等抗氧化物质活性明显下降。FR 增高， 一方面使脊髓组织的脂质过氧化反应得以不 受抑制的进行，破坏脂质结构的细 胞膜或细胞器膜的破坏通透性和完整性，最终引起细胞死亡;另一方面，自由基 可抑制前列腺素，使得前列腺素的合成抑制不能对 抗内皮素的血管收缩作用， 导致血管痉挛与闭塞。 　　3、兴奋性氨基酸(EAA)作用机制 　　兴奋性氨基酸 (EAA)包括 谷氨酸 (Glu)、天冬氨酸(Asp)。在生理情况下发挥 神经递质作用;但在病理情况下则具有神经毒性作用。目前，许多研究认为 EAA 及其受体在触发 SCI 后的继发病理生理反应中起重要作用。EAA 参与 SCI 继发损 伤机制分二方面:一方面，SCI 后 EAA 大量释放，导致神经细胞的通透性改变， Na+、 H2 O 内流致细胞毒性水肿;另一方面，伤后 EAA 大量释放，过度激活 NMDA 受体，使受体依赖性 Ca2+通道大量开放，导致 Ca2+内流而引起神经元迟发性损 伤。 　　4、细胞凋亡机制 　　细胞凋亡是指细胞在一定条件下的主动程序性死亡。众多研究证实，SCI 后 4-24h 即出现 大量